◎ 보건복지부공고 제2018 - 74호

국민건강보험법 시행령을 개정함에 있어 국민에게 미리 알려 의견을 수렴하고자 그 취지와 주요내용을 행정절차법 제41조의 규정에 의거 다음과 같이 공고합니다.

2018년 2월 9일

보건복지부장관

「국민건강보험법 시행령」 일부개정령(안) 입법예고

1. 개정이유

국민건강보험법을 위반한 요양기관에 대한 행정처분 절차 집행과정에서 나타난 문제점을 합리적으로 개선하기 위함.

2. 주요내용

가. 행정처분 대상이 되는 월평균 최저부당금액을 상향 조정하고, 월평균 부당금액 구간을 세분화하여 동일구간내 최고/최저금액 비율을 축소함으로써 처분대상 요양기관 간 형평성 제고(안 별표 5)

나. 보건소 등 공공요양기관에만 차별적으로 적용하던 처분기준을 삭제하여 모든 요양기관에 동일한 행정처분 기준 적용(안 별표 5)

다. 월평균 부당금액이 40만원 미만인 경우 업무정지처분 상한선 설정 및 부당비율이 100% 초과하지 않도록 부당비율 산정 산식을 합리적으로 개선(안 별표 5)

라. 행정처분이후 발생한 위반행위에 한하여 가중처분하는 등 대상을 명확히 함(안 별표 5)

마. 행정처분의 예측가능성 제고를 위해 행정처분 감면기준과 거짓청구 유형을 고시로 정하도록 함(안 별표 5)

3. 의견제출

이 개정안에 대하여 의견이 있는 단체 또는 개인은 2018년 3월 20일까지 다음 사항을 기재한 의견서를 보건복지부장관(주소 : 세종특별자치시 도움4로 13, 정부세종청사 10동 보건복지부 보험평가과)에게 제출하여 주시기 바랍니다.

가. 예고사항에 대한 찬성 또는 반대 의견(반대 시 이유 명시)

나. 성명(단체의 경우 단체명과 대표자명), 주소, 전화번호

다. 그 밖의 참고사항 등

4. 기 타

개정안에 대한 자세한 사항은 보건복지부 홈페이지(www.mohw.go.kr) → 정보 → 법령 → 입법예고를 참조하거나 보건복지부 보험평가과(전화 044-202-2772, 2777 /팩스 044-202-3936)로 문의하여 주시기 바랍니다.

대통령령  제        호

국민건강보험법 시행령 일부개정령안

국민건강보험법 시행령 일부를 다음과 같이 개정한다.

별표 5 제1호가목 표를 다음과 같이 한다.

(단위: 일)

월평균 부당금액	부당비율
	0.5% 이상 1% 미만	1% 이상 2% 미만	2% 이상 3% 미만	3% 이상 4% 미만	4% 이상 5% 미만
20만원 이상 ~ 25만원 미만			10	20	30
25만원 이상 ~ 40만원 미만		10	20	30	40
40만원 이상 ~ 80만원 미만	10	20	30	40	50
80만원 이상 ~ 160만원 미만	15	25	35	45	55
160만원 이상 ~ 320만원 미만	20	30	40	50	60
320만원 이상 ~ 640만원 미만	25	35	45	55	65
640만원 이상 ~ 1,000만원 미만	30	40	50	60	70
1,000만원 이상 ~ 2,000만원 미만	35	45	55	65	75
2,000만원 이상 ~ 3,000만원 미만	40	50	60	70	80
3,000만원 이상 ~ 4,000만원 미만	45	55	65	75	85
4,000만원 이상 ~ 5,000만원 미만	50	60	70	80	90
5,000만원 이상 ~ 1억원 미만	55	65	75	85	95
1억원 이상	60	70	80	90	100

별표 5 제1호가목 비고 제2호부터 제3호까지를 다음과 같이 하고, 비고에 제5호를 다음과 같이 신설한다.

2. 부당비율은 [총부당금액/(요양급여비용 총액+요양급여비용 총액에 포함되지 않은 부당금액) × 100]으로 산출한다.

3. ‘요양급여비용 총액’은 조사대상 기간에 해당되는 심사결정 요양급여비용의 합산금액을 말하며, ‘요양급여비용 총액에 포함되지 않은 부당금액’이란 조사대상 기간동안 해당 요양기관의 요양급여비용 총액에는 포함되지 않으나 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 공단․가입자 및 피부양자에게 부담하게 한 금액을 말한다.

5. 월평균 부당금액이 40만원 미만인 경우의 업무정지기간은 최대 50일을 초과할 수 없다.

별표 5 제3호가목 중 “법 제98조제1항․제5항 및 제99조제1항․제8항에 따라 업무정지 또는 과징금을 받을 자가 위반사실이 확인된 날 전 5년 이내에 업무정지 또는 과징금 부과처분을 받은 사실이 있는 경우에는 해당”를 “요양기관이 법 제98조제1항․제5항 및 제99조제1항․제8항에 따른 업무정지 또는 과징금처분을 받은 이후 5년 이내에 법 제98조제1항 각호의 위반행위를 하였을 경우에는 해당 위반행위에 대한”으로 한다.

별표 5 제4호 제목 “감경처분”을 “감면처분”으로 하고, 본문 중 “업무정지기간 또는 과징금 금액의 2분의 1 범위에서 감경할 수 있다.”를 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 범위, 절차 및 방법에 따라 업무정지기간 또는 과징금 금액을 감경 또는 면제할 수 있다.”로 하고, “하였을 때에는 그러하지 아니하다.”를 “하는 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경우에 해당하는 때에는 그러하지 아니하다.”로 한다.

부      칙

제1조(시행일) 이 영은 공포한 날부터 시행한다.

제2조(적용례) 별표 5의 개정규정은 이 영 시행이후 법 제97조에 따른 보고․검사가 실시된 요양기관부터 적용한다.

신ㆍ구조문대비표

현        행

개   정   안

〔별표 5〕

업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준(제70조제1항 관련)

〔별표 5〕

업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준(제70조제1항 관련)

1. 업무정지 처분기준

가. 요양기관이 법 제98조제1항제1호 또는 제3호에 해당하는 경우의 업무정지기간은 다음 표와 같다.

(단위: 일)
월평균 부당금액		부당비율
의료기관ㆍ약국ㆍ한국희귀의약품센터ㆍ보건의료원	보건소ㆍ보건지소ㆍ보건진료소	0.5% 이상 1% 미만	1% 이상 2% 미만	2% 이상 3% 미만	3% 이상 4% 미만	4% 이상 5% 미만
15만원 이상 ～ 25만원 미만	5만원 이상 ～ 8만원 미만			10	20	30
25만원 이상 ～ 40만원 미만	8만원 이상 ～ 14만원 미만		10	20	30	40
40만원 이상 ～ 80만원 미만	14만원 이상 ～ 20만원 미만	10	20	30	40	50
80만원 이상 ～ 320만원 미만	20만원 이상 ～ 40만원 미만	20	30	40	50	60
320만원 이상 ～ 1,400만원 미만	40만원 이상 ～ 70만원 미만	30	40	50	60	70
1,400만원 이상 ～ 5,000만원 미만	70만원 이상 ～ 100만원 미만	40	50	60	70	80
5,000만원 이상	100만원 이상	50	60	70	80	90

1. ----------------

가. --------------------------------------------------------------------------

(단위: 일
월평균 부당금액	부당비율
	0.5% 이상 1% 미만	1% 이상 2% 미만	2% 이상 3% 미만	3% 이상 4% 미만	4% 이상 5% 미만
20만원 이상 ~ 25만원 미만			10	20	30
25만원 이상 ~ 40만원 미만		10	20	30	40
40만원 이상 ~ 80만원 미만	10	20	30	40	50
80만원 이상 ~ 160만원 미만	15	25	35	45	55
160만원 이상 ~ 320만원 미만	20	30	40	50	60
320만원 이상 ~ 640만원 미만	25	35	45	55	65
640만원 이상 ~ 1,000만원 미만	30	40	50	60	70
1,000만원 이상 ~ 2,000만원 미만	35	45	55	65	75
2,000만원 이상 ~ 3,000만원 미만	40	50	60	70	80
3,000만원 이상 ~ 4,000만원 미만	45	55	65	75	85
4,000만원 이상 ~ 5,000만원 미만	50	60	70	80	90
5,000만원 이상 ~ 1억원 미만	55	65	75	85	95
1억원 이상	60	70	80	90	100

비고

1. (생  략)

2. 부당비율은 (총부당금액/요양급여비용 총액) × 100으로 산출한다.

3. 요양급여비용 총액은 조사대상 기간에 해당되는 심사결정 총요양급여비용의 합산금액으로 한다. 다만, 요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총요양급여비용을 산출할 수 없는 경우에는 총부당금액을 요양급여비용으로 한다.

4. (생  략)

5. (신  설)

비고

1. (현행과 같음)

2. 부당비율은 [총부당금액/(요양급여비용 총액+요양급여비용 총액에 포함되지 않은 부당금액) × 100]으로 산출한다.

3. ‘요양급여비용 총액’은 조사대상 기간에 해당되는 심사결정 요양급여비용의 합산금액을 말하며, ‘요양급여비용 총액에 포함되지 않은 부당금액’이란 조사대상 기간동안 해당 요양기관의 요양급여비용 총액에는 포함되지 않으나 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 공단․가입자 및 피부양자에게 부담하게 한 금액을 말한다.

4. (현행과 같음)

5. 월평균 부당금액이 40만원 미만인 경우의 업무정지기간은 최대 50일을 초과할 수 없다.

3. 가중처분

가. 법 제98조제1항․제5항 및 제99조제1항․제8항에 따라 업무정지 또는 과징금을 받을 자가 위반사실이 확인된 날 전 5년 이내에 업무정지 또는 과징금 부과처분을 받은 사실이 있는 경우에는 해당 업무정지기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다. 이 경우 업무정지기간은 1년을 초과할 수 없으며 과징금은 부당하게 부담하게 한 금액의 5배를 넘을 수 없다.

나. (생  략)

3. 가중처분

가. 요양기관이 법 제98조제1항․제5항 및 제99조제1항․제8항에 따른 업무정지 또는 과징금처분을 받은 이후 5년 이내에 법 제98조제1항 각호의 위반행위를 하였을 경우에는 해당 위반행위에 대한 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

나. (현행과 같음)

4. 감경처분

위반행위의 동기․목적․정도 및 위반횟수 등을 고려하여 업무정지기간 또는 과징금 금액의 2분의 1 범위에서 감경할 수 있다. 다만, 속임수를 사용하여 공단․가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였을 때에는 그러하지 아니하다.

4. 감면처분

-------------------------------------------- 보건복지부장관이 정하여 고시하는 범위, 절차 및 방법에 따라 업무정지기간 또는 과징금 금액을 감경 또는 면제할 수 있다. -------------------- 하는 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경우에 해당하는 때에는 그러하지 아니하다.