공․사의료보험 연계에 관한 법률안

(김종석의원 대표발의)

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의 안 번 호	11814		발의연월일 : 2018. 2. 7. 발 의 자 : 김종석․김승희․곽대훈경대수․윤한홍․정종섭김학용․민경욱․송희경정용기․김순례 의원 (11명)

제안이유

실손의료보험은 우리 국민 3천만명 이상이 가입한 사실상 ‘제2의 건강보험’이나 다름없으나 의료쇼핑·과잉진료 등에 따른 손해율 급등으로 보험료 인상이 반복되는 비정상적 구조가 심화되고 있음.

이에 금융위원회 등이 수 차례 대책을 수립하여 추진하기도 하였으나, 실손의료보험의 특성상 국민건강보험 제도와 긴밀히 연계가 되어있어 실질적인 성과를 거두지 못하였으며 실손보험이 국민건강보험 재정에 악영향을 미친다는 지적도 제기됨.

이에 국무총리실을 중심으로 하여 금융위원회 소관인 실손의료보험과 보건복지부 소관인 국민건강보험 간의 연계·관리 업무를 수행하도록 하는 등 기본적인 사항을 규정함으로써 국민의 의료비 부담을 경감하고 국민건강 증진에 이바지하려는 것임.

주요내용

가. 이 법은 건강보험과 실손의료보험의 연계·관리를 위한 기본적인 사항을 규정함으로써 국민의 의료비 부담을 경감하여 국민건강 증진에 이바지함을 목적으로 함(안 제1조).

나. 국무총리 소속으로 공·사의료보험연계위원회를 설치하며, 위원장은 국무조정실장으로 하고, 부위원장은 보건복지부차관과 금융위원회 부위원장 공동으로 함(안 제4조 및 제5조).

다. 위원장은 공·사의료보험이 의료비 지출에 미치는 영향 등 국민 의료비에 관한 실태조사를 매년 1회 이상 실시하고 그 결과를 위원회의 의결을 거쳐 공개하도록 함(안 제11조).

라. 공·사의료보험연계위원회는 공·사의료보험 보장 범위 및 실손의료보험 손해율 산정방법에 관한 권고사항을 마련하여 이를 권고할 수 있도록 함(안 제12조 및 제13조).

마. 실손의료보험 가입자의 보험금 청구 편의를 위하여 요양기관은 진료비 계산서․영수증, 진료비 세부산정내역 등을 전자적 형태로 제공되도록 협조하도록 함(안 제19조).

법률  제        호

공․사의료보험 연계에 관한 법률안

제1조(목적) 이 법은 건강보험과 실손의료보험의 연계·관리를 위한 기본적인 사항을 규정함으로써 국민의 의료비 부담을 경감하여 국민건강 증진에 이바지함을 목적으로 한다.

제2조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. “건강보험”이란 「국민건강보험법」에 따른 건강보험을 말한다.

2. “실손의료보험”이란 「보험업법」 제2조제1호다목에 따른 제3보험상품으로서 다음 각 목의 비용을 보장하기 위하여 금전의 지급을 계약의 내용으로 하는 보험상품을 말한다.

가. 「국민건강보험법」 제41조제4항에 따라 요양급여대상에서 제외되는 사항 또는 「의료급여법」 제7조제3항에 따라 의료급여 대상에서 제외되는 사항의 비용(이하 “비급여 진료비용”이라 한다)

나. 「국민건강보험법」 제44조에 따른 본인일부부담금

3. “공·사의료보험”이란 건강보험과 실손의료보험을 말한다.

4. “의료비”란 다음 각 목의 비용을 말한다.

가. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여비용으로서 같은 법에 따라 건강보험공단, 가입자 및 피부양자가 부담하는 비용

나. 「의료급여법」에 따른 의료급여비용으로서 같은 법에 따라 의료급여기금 및 수급권자 본인이 부담하는 비용

다. 비급여 진료비용

5. “보험회사”란 「보험업법」 제4조에 따른 허가를 받아 보험업을 경영하는 자를 말한다.

6. “건강보험 가입자등”이란 「국민건강보험법」에 따른 직장가입자·지역가입자 및 피부양자와 「의료급여법」에 따른 수급권자를 말한다.

7. “실손의료보험 가입자등”이란 실손의료보험 가입을 위하여 보험회사와 계약을 한 자(이하 “실손의료보험 가입자”라 한다), 피보험자 및 수익자를 말한다.

8. “요양기관”이란 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관을 말한다.

9. “의료기관”이란 「의료법」에 따라 개설된 의료기관을 말한다.

제3조(국가의 책무) 국가는 국민의 건강 보호·증진 및 의료비 부담 경감을 위하여 공·사의료보험 정책이 서로 연계될 수 있도록 필요한 법적·제도적 장치를 마련하고 합리적으로 관리하여야 한다.

제4조(공·사의료보험연계위원회) 공·사의료보험에 대한 다음 각 호의 사항을 심의·의결하기 위하여 국무총리 소속으로 공·사의료보험연계위원회(이하 “위원회”라 한다)를 둔다.

1. 국민 의료비 경감을 위한 공·사의료보험 제도 개선에 관한 사항

2. 국민 의료비 실태조사에 관한 사항

3. 공·사의료보험 관련 정보의 공유에 관한 사항

제5조(위원회의 구성 등) ① 위원회는 위원장 1명과 부위원장 2명을 을 포함한 23명 이내의 위원으로 구성한다.

② 위원회 위원장은 국무조정실장으로 하고, 부위원장은 보건복지부차관과 금융위원회 부위원장으로 한다.

③ 위원회 위원은 보건복지부장관과 금융위원회 위원장이 각각 같은 수로 임명 또는 위촉한다.

제6조(위원장의 직무) ① 위원회의 위원장은 위원회의 회의를 소집하고 그 의장이 된다.

② 위원회 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없는 때에는 위원장이 미리 지명한 위원이 그 직무를 대행한다.

제7조(위원의 임기와 의무) ① 위원회 위원의 임기는 2년으로 하되, 연임할 수 있다. 다만, 공무원인 위원의 임기는 그 재임기간으로 한다.

② 위원회 위원은 양심에 따라 공정하게 업무를 수행하여야 한다.

제8조(위원회의 회의) ① 위원회의 회의는 위원장이 필요하다고 인정하거나 재적위원 3분의 1 이상이 요청하는 경우에 소집한다.

② 위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

③ 위원회 위원장은 필요하다고 인정하는 경우에는 관계 행정기관의 장, 관계 공무원 및 전문가 등을 위원회의 회의에 출석하여 발언하게 할 수 있다.

제9조(전문위원회) ① 위원장이 요청하는 사항에 대하여 전문적으로 검토하게 하기 위하여 위원회에 전문위원회를 둘 수 있다.

② 전문위원회의 구성·기능 및 운영에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제10조(위원회의 운영) ① 위원회의 사무를 처리하기 위하여 위원회에 사무기구를 둘 수 있다.

② 위원회 위원장은 위원회의 업무 수행을 위하여 필요한 경우 관계 행정기관, 연구기관 또는 단체 등의 장과 협의하여 그 소속 공무원 또는 직원의 파견을 요청할 수 있다.

③ 이 법에서 규정한 사항 외에 위원회 및 사무기구의 조직·운영에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제11조(국민 의료비에 관한 실태조사) ① 위원회 위원장은 다음 각 호의 사항을 매년 1회 이상 조사하고 그 결과를 위원회의 심의·의결을 거쳐 공개하여야 한다.

1. 공·사의료보험이 의료비 지출에 미치는 영향

2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여대상의 변동 및 「의료급여법」에 따른 의료급여 범위의 변동과 연계된 보험회사의 실손의료보험 보험금 변동 현황

3. 건강보험 가입자등과 실손의료보험 가입자등의 비급여 진료비용 현황

4. 건강보험의 보험료 및 요양급여비용 현황과 실손의료보험의 보험료 및 보험금 현황

5. 「국민건강보험법」에 따른 본인부담상한액 산정 및 초과 금액 지급 정보

6. 그 밖에 국민 의료비와 관련된 주요 사항으로 위원회 위원장이 필요하다고 인정하는 사항

② 제1항에 따른 실태조사 및 결과 공개의 시기·범위·방법 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제12조(공·사의료보험의 보장 범위) ① 위원회 위원장은 제11조에 따른 실태조사 결과 의료비 관리를 위하여 필요하다고 인정되는 경우 공·사의료보험 보장 범위에 관한 권고사항을 마련할 수 있다.

② 위원회는 제1항에 따른 권고사항을 심의·의결하여, 그 의결사항이 실손의료보험 표준약관에 반영되도록 금융감독원에 권고할 수 있다.

③ 위원회는 제1항에 따른 권고사항을 심의·의결하여 보건복지부가 「국민건강보험법」 제41조제3항에 따른 요양급여의 기준과 같은 법 제45조 및 제46조에 따른 요양급여비용에 반영하도록 권고할 수 있다.

제13조(손해율 산정방법) ① 위원회는 보험협회가 「보험업법」 제124조에 따라 실손의료보험의 손해율을 비교·공시할 때 손해율 산정방법을 적용하도록 권고할 수 있다.

② 위원회는 제1항에 따라 실손의료보험의 손해율 산정방법을 심의하는 경우에는 실손의료보험 가입자등이 오인·혼동하지 아니하도록 손해율 산정방법에 따른 의미가 충분히 반영되도록 하여야 한다.

제14조(의견 제시) 위원회는 위원회에서 심의된 사항이 공·사의료보험 정책에 반영될 수 있도록 관계 중앙행정기관 및 공공기관(「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관을 말한다. 이하 같다)에 의견을 제시할 수 있다. 이 경우 관계 중앙행정기관 및 공공기관은 위원회의 의견에 대한 조치 결과를 회신하여야 한다.

제15조(정책의 공유) 공·사의료보험이 서로 연계되는 정책에 중대한 변화가 있는 경우 그 정책을 담당하는 관계 중앙행정기관의 장은 해당 내용을 위원회에 보고하고 공유하여야 한다.

제16조(자료 요청) ① 위원회는 이 법에 따른 업무의 수행을 위하여 다음 각 호의 자료를 관계 중앙행정기관, 지방자치단체, 공공기관, 보험회사, 「보험업법」에 따른 보험협회 및 보험요율 산출기관, 의료기관 및 「의료법」에 따른 의료인 단체, 요양기관, 그 밖의 법인·단체 등(이하 “관계 행정기관등”이라 한다)의 장에게 요청할 수 있다. 이 경우 요청을 받은 관계 행정기관등의 장은 정당한 사유가 없으면 이에 따라야 한다.

1. 건강보험 가입자등 및 실손의료보험 가입자등의 인적사항(「개인정보 보호법」 제24조에 따른 고유식별정보 등 대통령령으로 정하는 개인정보를 포함한다)

2. 건강보험 가입자등 및 실손의료보험 가입자등의 질병명, 입원일수 등 진료내역

3. 건강보험 가입자등의 요양급여비용 지급일자, 지급사유, 지급액 등 보험급여 내역

4. 「국민건강보험법」 제48조에 따른 건강보험심사평가원의 요양급여 대상 여부 결정 내역

5. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여비용 부당청구 내역

6. 「국민건강보험법」에 따른 본인부담상한액 산정 및 초과 금액 지급 내역

7. 보험회사의 실손의료보험 관련 보험료 및 보험금 내역

8. 실손의료보험 가입자등의 보험금 지급일자, 지급사유, 지급액 등 실손의료보험 보험금 지급 내역

9. 실손의료보험 보험금 지급내역 중 비급여 진료비용 관련 정보

10. 그 밖에 국민 의료비 관리에 필요한 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항

② 제1항에 따라 관계 행정기관등의 장이 위원회에 제공하는 자료에 대하여는 사용료와 수수료를 면제한다.

③ 제1항에 따른 자료의 제공 범위·방법·절차 등 세부사항은 대통령령으로 정한다.

제17조(정보의 공유 및 활용) 위원회 위원장은 제16조에 따라 취득한 정보를 관계 중앙행정기관의 장과 공유할 수 있다.

제18조(업무의 위탁) 이 법에 따른 보건복지부장관, 금융위원회 또는 위원회의 업무는 그 일부를 대통령령으로 정하는 바에 따라 관련 공공기관 또는 법인·단체에 위탁할 수 있다.

제19조(실손의료보험금의 청구) ① 실손의료보험 가입자의 보험금 청구 편의를 위하여 요양기관은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제7조에 따른 진료비 계산서․영수증, 진료비 세부산정내역 등을 전자적 형태로 제공되도록 협조하여야 한다.

② 제1항에 관한 세부사항은 대통령령으로 정한다.

제20조(비밀유지의 의무) 이 법에 따른 업무에 종사하거나 종사하였던 사람 및 제18조에 따라 업무를 위탁받아 수행하거나 수행하였던 사람은 직무상 취득한 정보나 자료를 다른 사람에게 제공 또는 누설하거나 직무상 목적 외의 용도로 사용하여서는 아니 된다.

제21조(벌칙) ① 제20조를 위반하여 직무상 취득한 정보나 자료를 다른 사람에게 제공 또는 누설하거나 목적 외의 용도로 사용한 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다.

② 정당한 사유 없이 제16조에 따른 자료를 제출하지 아니하거나 거짓으로 제출한 자는 500만원 이하의 벌금에 처한다.

부      칙

이 법은 공포 후 6개월이 경과한 날부터 시행한다.