서  식

[서식 목차] 서식 목차 :
서식 1 감염병 발생 신고서	5
서식 2 감염병환자등 사망(검안) 신고서	6
서식 3 입원·격리 통지서	7
서식 4 <삭제>	8
서식 5 역학조사 사전 고지문 (한국어, 영어, 프랑스어, 중국어, 일본어, 러시아어, 아랍어, 베트남어, 우즈벡어, 인도네시아어, 네팔어, 라오어, 몽골어, 캄보디아어, 태국어, 필리핀어, 스리랑카어, 미얀마어)	9
서식 6 코로나19 확진자 조사서 (17개국 번역본은 질병관리청 홈페이지의 지침 게시판에 별도 첨부)	27
서식 7 코로나19 사례관리보고서(확진환자)	28
서식 8 환자 건강 모니터링	29
서식 9 코로나19 접촉자 조사 양식	30
서식 10 코로나19 집단사례조사서	31
서식 11 격리해제 후 재검출 사례 조사서	34
서식 12 <삭제>	35
서식 13 방역조치 관련 서식	36
서식 14 소독 증명서	37
서식 15 입원치료 통지서 재발급 안내문	38
서식 16 전원 등 명령 미이행 보고서	39
서식 17 전원등 명령 미이행 환자 관리대장	40
서식 18 검체 시험의뢰서 서식	41
서식 19 환자 상태 기록지	42
서식 20 코로나19 확진자 격리해제 사실확인서	43

[서식 목차] 서식 목차 :
서식 21 장례참석에 따른 일시적 격리해제 신청서	44
서식 22 장례참석에 따른 일시적 격리해제서[본인 소지용]	45
서식 23 <삭제>	46
서식 24 <삭제>	47
서식 25 <삭제>	48
서식 26 검사 관리대장	49
서식 27 검사 실적보고	50
서식 28 진단검사비 청구서	51

서식 1		감염병 발생 신고서 (서식) :

* 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙」 [별지 제1호의3서식] 참조

※ 국가법령정보센터(http://law.go.kr)에서  ‘감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙’을 검색하시면 현행 서식을 확인하실 수 있습니다.

서식 2		감염병환자등 사망(검안) 신고서

* 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙」 [별지 제1호의4서식] 참조

※ 국가법령정보센터(http://law.go.kr)에서  ‘감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙’을 검색하시면 현행 서식을 확인하실 수 있습니다.

※ 질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr)을 통하여 신고할 수 있습니다.

서식 3		입원·격리 통지서

* 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙」 [별지 제22호서식] 참조

※ 국가법령정보센터(http://law.go.kr)에서  ‘감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙’을 검색하시면 현행 서식을 확인하실 수 있습니다.

서식 4		격리통지서 수령증(지자체용)<삭제>

서식 5		역학조사 사전 고지문

역학조사 사전 고지문

귀하는 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률(이하 ‘감염병예방법’)｣ 제18조(역학조사)에 따라 코로나19 역학조사 대상임을 알려드립니다.

감염병예방법 제18조(역학조사)에 따라 귀하의 인적사항, 발병일 및 발병장소, 감염원인 및 감염경로, 진료기록, 그 밖에 감염병의 원인 규명과 관련된 사항을 조사할 예정입니다.

수집된 정보는 감염병의 차단과 확산 방지를 위하여 감염병 환자의 발생 규모와 감염원을 파악하는데 활용됩니다.

또한, 감염병예방법 제76조의2(정보제공 요청 및 정보 확인 등)에 따라 질병관리청장 및 시·도지사는 출입국 기록, 카드사용 내역, 휴대폰 위치정보 등을 관련 기관 등에 요청할 수 있고 요청을 받은 자는 이에 따라야 합니다.

질병관리청장은 수집된 정보를 감염병 예방 및 감염 전파의 차단을 위해 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 관련 기관에 제공할 수 있고, 제공된 정보는 감염병 관련 업무 이외의 목적으로 사용되지 않으며, 업무 종료 시 지체없이 파기됨을 알려드립니다.

본 조사와 관련하여 귀하는 정당한 사유 없이 역학조사를 거부ㆍ방해 또는 회피하는 행위, 거짓으로 진술하거나 거짓 자료를 제출하는 행위, 고의적으로 사실을 누락ㆍ은폐하는 행위를 해서는 안됩니다.

* 위반 시 2년 이하의 징역 또는 2천 만원 이하의 벌금(｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣  제79조)에 처해질 수 있습니다.

동 조치에 대해 이의가 있으면 본 고지를 받은 날로부터 90일 이내에 행정심판이나 행정소송 등을 제기할 수 있습니다.

202  년    월     일

설명자  소속:            성명:              연락처:

FORM 5		Preliminary Notice of Epidemiological Investigation[영어]

Preliminary Notice of Epidemiological Investigation

We inform you that you are subject to the Covid-19 Epidemiological investigation under Article 18 of the Prevention and Management of Infections Disease act. Your statement is used to identify the scale of the outbreak of infectious diseases and to determine the source of infection in order to prevent the spread of infectious diseases.

Please answer the  investigator's(Staff) questions sincerely.

In connection with this investigation, you must not refuse, interfere with, or avoid epidemiological investigations, make false statements or submit false data, or intentionally omit or conceal facts without justifiable reasons.

* It could be punishable of Imprisonment for not more than 2 years or a fine not exceeding 20 million won in case of violation  under (Article 79 of the｢ prevention and Management of Infections Disease act｣).

And Your statements and medical institution usage history, immigration records, cell phone location information, and card usage details will be used in accordance with Article 76-2 (Request for Information Provision) of the prevention and Management of Infections Disease act. The information will not be used for any purpose other than infectious disease-related purposes, and will be destroyed without delay upon completion of business. If you have any objection to this measure, you may file an administrative appeal or an administrative lawsuit within 90 days of receiving this notice.

Year:    Mon:     Day:

Explainer Department:            Name:              Contact:

Formulaire 5		Préavis d'enquête épidémiologique [프랑스어]

Préavis d'enquête épidémiologique

Vous avez été sélectionné pour faire l'objet d'une enquête épidémiologique COVID-19 en vertu de l'article 18 de la Loi sur le contrôle et la prévention des maladies infectieuses.

Veuillez répondre avec sincérité aux demandes de renseignements de l'enquêteur en épidémiologie (personnel).

Il est interdit de refuser, interrompre ou éviter l’enquête, faire une fausse déclaration ou soumettre de faux documents, omettre ou cacher intentionnellement des faits.

* Les infractions sont passibles d’une peine d’emprisonnement de moins de 2 ans ou d’une amende de moins de 20 millions de wons (KRW) (article 79 de la loi sur le contrôle et la prévention des maladies infectieuses).

De plus, vos déclarations, votre dossier médical, les dossiers d'immigration, les informations sur la localisation du téléphone portable et les détails de la carte seront utilisés conformément à l'article 76-2 (Demande d'information) de la loi sur le contrôle et la prévention des maladies infectieuses. Les informations ne sont pas utilisées à d'autres fins que les enquêtes liées aux maladies infectieuses et seront détruites sans délai quand les tâches associées seront terminées. En cas d'objection aux mesures décrites ci-dessus, vous pouvez intenter un recours administratif ou un procès administratif dans les 90 jours à compter de la réception de cette notification.

Date : 20___ / _____ / _____

Agence :              Nom :              Contact :

格式 5		疫学调查事前告知书 [중국어]

疫学调查事前告知书

根据《传染病预防及管理相关法律》第18条规定，您为新型冠状病毒流行疫学调查对象。您的陈述用于阻断传染病和防止扩散，掌握传染病患者的发生规模和掌握感染源。

请认真回答流行疫学调查官（班员）的提问。

关于本调查，无正当理由的情况下，不可以拒绝ㆍ妨碍或回避流行疫学调查、虚假陈述或提交虚假资料的行为、故意遗漏、隐瞒事实的行为。

* 违反时可处以2年以下有期徒刑或2千万以下（韩元）罚款（关于传染病预防及管理的

法律第79条）。

同时，根据您的陈述和医疗机构使用能力、出入境记录、手机位置信息、银行卡使用明细等｢传染病预防及管理的法律｣第76条第76条2（要求提供信息）事先决定。相关信息除传染病相关目的外，不使用。业务结束时将被废弃。如对措施有异议，自收到通知之日起90天以内可提出行政审判或行政诉讼等。

202  年     月    日

说明人    所属:          姓名:            联系电话:

書式 5		疫学調査の事前告知文 [일본어]

疫学調査の事前告知文

貴下は｢感染病の予防及び管理に関する法律｣第18条に基づき、 新型コロナウイルス疫学調査の対象であることをご案内いたします。

貴下の陳述は感染病の遮断と感染防止のために、感染病患者の発生規模と感染源を把握することに活用されます。

疫学調査官(担当者)の質問に誠心誠意お答えいただきますようお願いいたします。

本調査に関連して貴下は、正当な理由がなく疫学調査を拒否ㆍ妨害または避ける行為、嘘の陳述をしたり、嘘の資料を提出する行為、 故意に事実を伝えなかったり隠したりする行為をしてはいけません。

*違反時には、2年以下の懲役または2千万ウォン以下の罰金(｢感染病の予防及び管理に関する法律｣ 第79条)に処することがあります。

同時に、貴下の陳述や医療機関の利用歴、出入国記録、携帯電話の位置情報、カードの使用内訳などが｢感染病の予防及び管理に関する法律｣ 第76条の2(情報提供の要請)に基づき活用される予定です。これらの情報は感染病に関連する目的以外には使用されず、業務の終了時には直ちに破棄する予定です。同措置に対して意義がある場合、本告知を受けた日から90日以内に行政審判や行政訴訟などを提起することができます。

202  年 　  月     日

説明者の所属:            氏名:              連絡先:

Форма № 5		Предварительное уведомление об эпидемиологическом расследовании [러시아어]

[아랍어]

Mẫu 5		[베트남어]

5-shakl		Epidemiologik tekshirishni oldindan xabardor qilish[우즈벡어]

Epidemiologik tekshirishni oldindan xabardor qilish

Siz 『Yuqumli kasalliklarning oldini olish va davolash to'g'risidagi qonunning 18-moddasiga muvofiq』 COVOD-19 epidemiologik tergovidan o'tishingizni ma'lum qilamiz. Sizning ko'rsatmangiz yuqumli kasallikka chalingan bemorning sonini aniqlash va yuqtirish manbalarini aniqlash, kasalliklarni tarqalishini oldini olish maqsadida foydalaniladi. Iltimos, sizdan epidemiolog tergovchining savollariga to'g'ri javob berishingizni so'raymiz.

Ushbu epidemiologik so'rov davomida so'rov o'tqazishdan asossiz bosh tortish, haqiqatni yashirish, yolg'on bayonot kabi yolg'on hujjatlarni taqdim etish taqiqlanadi.

* Qoidabuzarlik aniqlansa 2yilgacha majburiy og'ir mehnat yoki 20million vongacha jarima(｢Yuqumli kasalliklarni oldini olish va davolash to'g'risidagi qonun｣ 79-modda) qo'llanilishi mumkin.

Bundan tashqari, sizning bayonotlaringiz va tibbiy muassasalardan foydalanganingiz, mamlakatga kirib-chiqqaningiz, mobil telefonning GPS ma'lumoti, plastik kartadan qanday foydalaniganingiz  『Yuqumli kasalliklarni oldini olish va davolash to'g'risidagi qonun｣ 76-modda 2-bandiga binoan』 ma'lumotni aniqlash uchun foydalaniladi. Ushbu ma'lumotlar yukumli kasalliklarni oldini olish maqsadidan tashqari boshqa maqsadda foydalanilmaydi, ish oxiriga yetkanidan so'ng darhol o'chirib tashlanadi. Agar yuqorida ko'rsatilgan choralarga e'tirozlaringiz bo'lsa, ushbu xabarnoma olingan kundan boshlab 90 kun ichida ma'muriy apelyatsiya  yoki  ma'muriy sudga murojat qilishingiz mumkin.

20   yil       oy       kun

mansub  izohlovchi:           Ism:           telefon:

Formulir 5		Pemberitahuan Awal Investigasi Epidemiologi[인도네시아어]

Pemberitahuan Awal Investigasi Epidemiologi

Dengan ini kami memberitahu Anda bahwa Anda wajib mengikuti investigasi epidemiologis COVID-19 sesuai dengan Pasal 18 Undang-Undang tentang Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular. Pernyataan Anda digunakan untuk menentukan besarnya jumlah pasien penyakit menular dan mengidentifikasi sumber infeksi untuk memblokir dan mencegah penyebaran penyakit menular.

Jawablah pertanyaan yang diajukan oleh staf investigasi epidemiologi dengan sebenar-benarnya.

Sehubungan dengan investigasi ini, Anda tidak diperbolehkan untuk menolak, mengganggu atau menghindari investigasi epidemiologi, membuat pernyataan palsu atau menyerahkan data palsu, atau dengan sengaja menghilangkan atau menyembunyikan fakta tanpa alasan yang dapat dibenarkan.

* Tindakan pelanggaran dapat dijatuhi hukuman penjara tidak lebih dari 2 tahun atau denda tidak lebih dari 20 juta won (Pasal 79 Undang-Undang Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular).

Selain itu, kami akan menggunakan pernyataan Anda, riwayat penggunaan institusi medis, catatan imigrasi, informasi lokasi ponsel, perincian penggunaan kartu, dll yang sesuai dengan Pasal 76-2 (Permintaan Penyediaan Informasi) dari Undang-Undang Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular. Informasi tersebut tidak akan digunakan untuk tujuan apa pun selain tujuan terkait penyakit menular, dan akan dimusnahkan tanpa penundaan setelah perihal selesai. Jika Anda keberatan dengan tindakan ini, Anda dapat mengajukan banding administratif atau gugatan administratif dalam waktu 90 hari setelah menerima pemberitahuan ini.

Tanggal      Bulan     Tahun 202_

Afiliasi Ilustrator :            Nama :            Nomor Kontak :

5		[네팔어]

ແບບຟອມ 5		ແຈ້ງການເບື້ອງຕົ້ນກ່ຽວກັບ ການກວດພະຍາດລະບາດວິທະຍາ [라오어]

ແຈ້ງການເບື້ອງຕົ້ນກ່ຽວກັບ ການກວດພະຍາດລະບາດວິທະຍາ

ທ່ານໄດ້ຮັບແຈ້ງວ່າ ທ່ານ ｢ກຳລັງຖືກສືບສວນກ່ຽວກັບພະຍາດ COVID-19 ຕາມມາດຕາ｣  18 ຂອງກົດໝາຍ ວ່າດ້ວຍການປ້ອງກັນແລະຄວບຄຸມພະຍາດຕິດແປດ. ຄຳໃຫ້ການຂອງທ່ານແມ່ນໃຊ້ເພື່ອ ກຳນົດປະລີມານ ຂອງຈໍານວນຄົນເຈັບທີ່ຕິດເຊື້ອແລະ ກຳ ນົດແຫຼ່ງທີ່ມາຂອງການຕິດເຊື້ອເພື່ອສະກັດກັ້ນແລະປ້ອງກັນການແຜ່ ລະບາດຂອງພະຍາດຕິດແປດ.

ກະລຸນາຕອບ ຄຳຖາມຂອງຜູ້ສືບສວນພະຍາດລະບາດ (ສະມາຊິກຫ້ອງຮຽນ) ດ້ວຍຄວາມຈິງໃຈ.

ໃນການພົວພັນກັບການສືບສວນນີ້, ທ່ານບໍ່ຕ້ອງປະຕິເສດ, ແຊກແຊງ, ຫຼືຫລີກລ້ຽງການສືບສວນກ່ຽວກັບ ພະຍາດລະບາດວິະຍາ, ການເຮັດບົດລາຍງານທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງຫຼືສົ່ງຂໍ້ມູນທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ, ຫຼືມີເຈດຕະນາລົບລ້າງ ຫຼືປິດບັງຂໍ້ມູນໂດຍບໍ່ມີເຫດຜົນ.

* ານລະເມີດອາດຈະໄດ້ຮັບໂທດຈຳຄຸກບໍ່ເກີນ 2 ປີຫລືປັບໄໝ ບໍ່ເກີນ 20 ລ້ານວອນ (ມາດຕາ 79 ຂອງກົດ ໝາຍ ວ່າດ້ວຍການປ້ອງກັນແລະຄວບຄຸມພະຍາດຕິດແປດ).

ນອກຈາກນັ້ນ, ຄຳຖະແຫຼງຂອງທ່ານ, ປະຫວັດການ ນຳໃຊ້ຂອງສະຖາບັນການແພດ, ບັນທຶກການເຂົ້າເມືອງ, ຂໍ້ມູນສະຖານທີ່ໂທລະສັບມືຖື, ແລະລາຍລະອຽດການ ນຳໃຊ້ບັດຈະຖືກນຳໃຊ້ຕາມມາດຕາ 76-2 (ຂໍ້ມູນ ທີ່ຕ້ອງໄດ້ສະໜອງ) ຂອງກົດໝາຍວ່າດ້ວຍການປ້ອງກັນແລະຄວບຄຸມພະຍາດຕິດແປດ. ຂໍ້ມູນດັ່ງກ່າວ ຈະບໍ່ຖືກນຳໃຊ້ເພື່ອຈຸດປະສົງອື່ນ ນອກເໜືອຈາກຈຸດປະສົງທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການຕິດເຊື້ອ, ແລະຈະຖືກທຳ ລາຍໂດຍບໍ່ມີການລ່າຊ້າພາຍຫຼັງສໍາເລັດທຸລະກິດ. ຖ້າທ່ານມີຄວາມຄັດຄ້ານຕໍ່ມາດຕະການນີ້, ທ່ານສາມາດ ປະກອບເອກະສານຍື່ນອຸທອນດ້ານການປົກຄອງ ຫຼືການຮ້ອງຟ້ອງທາງການປົກຄອງພາຍໃນ 90 ວັນນັບຈາກ ໄດ້ຮັບແຈ້ງການສະບັບນີ້.

20   ປີ     ເດືອນ     ວັນ

ລະບຸຄວາມຜູກພັນ:            ຊື່:             ເບີຕິດຕໍ່:

Маягт5		Халдвар тархалтын тандалт судалгаа хийх тухай урьдчилан мэдэгдэх бичиг [몽골어]

Халдвар тархалтын тандалт судалгаа хийх тухай урьдчилан мэдэгдэх бичиг

Та｢Халдварт өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх, хянах тухай хууль｣ 18рзүйлд заасны дагуу Корона-19 өвчний халдварын тандалт судалгаанд хамрагдах ёстой болсныг мэдэгдэж байна. Таны мэдэгдлийг халдварт өвчний тархалтыг зогсоох, урьдчилан сэргийлэх зорилгоор халдварт өвчний дэгтэлтийн хэмжээг тодорхойлох, халдварын эх үүсвэрийг тогтооход ашиглах болно.

Халдварт өвчний тандалт судалгааны ажилтны асуултанд үнэн сэтгэлээсээ хариулна уу.

Та тодорхой шалтгаангүйгээр тухайн тандалт судалгаанд хамрагдахаас  татгалзах, саад учруулах, зайлсхийх, худал мэдүүлэг өгөх, хуурамч материал өгөх, баримтыг санаатайгаар орхигдуулан нуун дарагдуулахыг хориглоно.

* Зөрчсөн тохиолдол 2 жил хүртлэх хугацаагаар хорих эсвэл 20 сая воноос доош хэмжээний торгууль (｢Халдварт өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх, хянах тухай хуулийн｣ 79 дүгээр зүйл) ноогдуулна.

Түүнчлэн, таны мэдүүлэг, эрүүл мэндийн байгууллагаар үйлчлүүлсэн байдал, хилээр нэвтэрсэн бүртгэл, гар утасны байршлын мэдээлэл, карт ашиглалтын мэдээллийг｢Халдварт өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх, хянах тухай хуулийн｣76-2дугаар зүйлд (мэдээлэл өгөх хүсэлт)заасны дагуу ашиглах болно. Энэхүү мэдээллийг халдварт өвчинтөй холбоотой асуудлаас бусад зорилгоор ашиглахгүй бөгөөд тандалт судалгаа дуусгавар болоход тэр даруй устгалд оруулах болно. Хэрэв танд энэхүү арга хэмжээний эсрэг санал гомдол байвал энэ мэдэгдлийг хүлээн авснаас хойш 90 хоногийн дотор Захиргааны хэргийн шүүхэд гомдол гаргах эсвэл захиргааны хэргийн зарга үүсгэж болно.

20  он      сар       өдөр

Тайлбарлагчийн харьяалал:               Овог нэр:                Утас:

		[캄보디아어]

แบบฟอร์ม 5		แจ้ง การสอบสวนทางระบาดวิทยา ให้ทราบล่วงหน้า [태국어]

แจ้งการสอบสวนทางระบาดวิทยา ให้ทราบล่วงหน้า

ตาม｢พระราชบัญญัติการควบคุมป้องกันและการจัดการโรคติดเชื้อ｣มาตราที่18 แจ้งให้ทราบว่า ท่านเป็นผู้ที่ต้องรับ การสอบสวน ทางระบาดวิทยา โคโรน่า 19  คำให้การของท่านจะนำมาใช้เพื่อการควบคุมป้องกันและจัดการโรคติดเชื้อ และเพื่อวิเคราะห์ประเมินระดับขนาดการระบาดของผู้ติดเชื้อ และควบคุมแหล่งที่มาของการติดเชื้อ.

กรุณาตอบคำถามเจ้าหน้าที่สอบสวนทางระบาดวิทยา (นักระบาดวิทยา) อย่างจริงจัง.

เกี่ยวกับการสอบสวนนี้ ท่านต้องไม่มีพฤติกรรม ปฎิเสธㆍขัดขวางหรือ หลบเลี่ยง, ให้การสอบสวนที่เป็นเท็จ ส่งข้อมูลที่เป็นเท็จ , หรือจงใจกระทำอันมีเจตนา เพื่อปกปิด ข้อเท็จจริงเป็นอันขาด.

* กรณีฝ่าผืนมีโทษ จำคุกไม่เกิน 2ปี หรือถูกปรับไม่เกิน 20ล้านวอน ตามพระราชบัญญัติการควบคุมป้องกันและการจัดการโรคติดเชื้อ มาตรา79)

นอกจากนี้, คำให้การของท่าน ก็สามารถนำไปใช้กับสถาบันทางการแพทย์, บันทึกการเข้าออกประเทศ, ข้อมูลตำแหน่งจากโทรศัพท์มือถือ, ข้อมูลการใช้บัตร เป็นต้น ตาม｢พระราชบัญญัติการควบคุมป้องกันและการจัดการโรคติดเชื้อ｣ มาตราที่ 76 วรรค 2 (คำร้องขอใช้ข้อมูล) ตามที่ได้แจ้งให้ทราบ เพื่อนำมาใช้ต่อไป  ข้อมูลที่เกี่ยวข้องดังกล่าวนำมาใช้เพื่อวัตถุประสงค์ ในการควบคุมป้องกันโรค และจะไม่นำไปใช้เพื่อวัตถุประสงค์อื่น, หลังจากสิ้นสุดการใช้งานข้อมูลดังกล่าวจะถูกทำลายทันที

ตามข้อปฏิบัติดังกล่าวนี้ หากท่านมีข้อโตแย้งใดๆ ท่านสามารถยื่นคำร้อง ในการฟ้องร้องได้ที่ฝ่ายบริหารการปกครอง ภายใน 90วัน นับจากวันที่ได้รับแจ้งนี้.

20  ปี     เดือน     วัน

ผู้อธิบาย สังกัด :          ชื่อนามสกุล:        เบอร์โทรศัพท์:

FORM 5		Paunang Abiso ng Imbestigasyon sa Pandemya [필리핀어]

Paunang Abiso ng Imbestigasyon sa Pandemya

Pinapaalam namin sa inyo na napapailalim ka sa malalim na pagsisiyasat ng Covid-19 alinsunod sa Artikulo 18 ng ｢Batas sa Pag-iwas at Pagkontrol ng mga Nakakahawang Sakit」Ginamit ang iyong pahayag upang malaman ang sukat ng pagsiklab ng mga nakakahawang sakit at upang matukoy ang pinanggalingan ng impeksyon upang maiwasan ang pagkalat ng mga nakakahawang sakit.

Mangyaring sagutin ang mga katanungan ng imbestigador(Tauhan) nang taos-puso.

Kaugnay sa pagsisiyasat na ito, hindi ka dapat tumanggi, makagambala, o umiwas, gumawa ng maling pahayag o magsumite ng maling data, o sadyang alisin o itago ang mga katotohanan nang walang makatuwirang dahilan.

* Maaring maparusahan ng mababa sa isang taong pagkakabilanggo o  magmulta ng mababa sa 20Milyon KFRW ayon sa 「Artikulo 79 ng Batas sa Pag-iwas at Pagkontrol ng mga Nakakahawang Sakit」.

Bilang karagdagan, ang iyong mga pahayag, kasaysayan ng paggamit ng institusyong medikal, mga tala ng imigrasyon, impormasyon sa lokasyon ng cell phone, at mga detalye sa paggamit ng bank card ay gagamitin alinsunod sa Artikulo 76-2 (Kahilingan para sa Paglalaan ng Impormasyon) ng Batas sa Pag-iwas at Pagkontrol ng mga Nakakahawang Sakit. Ang impormasyon ay hindi gagamitin para sa anumang layunin maliban sa gawaing nauugnay sa mga nakakahawang sakit, ito ay sisirain ng walang pagkaantala  pagkatapos ng gawain. Kung mayroon kang anumang pagtutol sa hakbang na ito, maaari kang maghain ng isang apela sa pang-administratibo o isang demanda sa pamamahala sa loob ng 90 araw mula sa pagtanggap ng abisong ito.

Taon:       Buwan:        Araw:

Kaanib ng tagapaliwag:        Pangalan:           Telepono:

5 වන පෝරමය		වසංගත රෝග විමර්ශන පිළිබඳ පූර්ව දැනුම්දීම [스리랑카어]

වසංගත රෝග විමර්ශන පිළිබඳ පූර්ව දැනුම්දීම

｢බෝවන රෝග වැළැක්වීම සහ කළමනාකරණය කිරීම පිළිබඳ පනතේ｣ 18 වන වගන්තියට අනුව ඔබ COVID-19 හි වසංගත රෝග පරීක්ෂණයකට භාජනය වන බව ඔබට දන්වනු ලැබේ. ඔබ විසින් කරන ප්‍රකාශය වසංගත රෝග පැතිරීම වැළක්වීම සහ පාලනය සඳහා රෝගය ආසාදනය වූ පුද්ගලයින්ගේ ප්‍රමාණය හඳුනාගෙන පැතිරීමේ මූලාශ්‍රය සොයාගැනීමට පමනක් භාවිතා කරනු ලැබේ.

කරුණාකර වසංගත රෝග අධ්‍යයනය පරීක්ෂක (සෞඛ්‍ය සේවා නිලධාරී)ගේ ප්‍රශ්නවලට අවංකව පිළිතුරු දෙන්න. මෙම පරීක්ෂණයට අදාළව, ඔබ වසංගත විද්‍යාත්මක පරීක්ෂණ ප්‍රතික්ෂේප කිරීම, මැදිහත් වීම හෝ වළක්වා ගැනීම, අසත්‍ය ප්‍රකාශ කිරීම හෝ ව්‍යාජ දත්ත ඉදිරිපත් කිරීම හෝ සාධාරණ හේතු නොමැතිව කරුණු හිතාමතාම අතහැර දැමීම හෝ සඟවා තැබීම නොකළ යුතුය.

* යම්හෙයකින් මෙම නීති උල්ලංඝනය කිරීමකදී වසර 2 කට නොවැඩි සිර දඬුවමක් හෝ කොරියානු වොන් මිලියන 20 නොඉක්මවන දඩයක් (｢බෝවන රෝග වැළැක්වීමේ හා කළමනාකරණ පනතේ｣ 79 වන වගන්තිය).

ඊට අමතරව, බෝවන රෝග නිවාරණ හා කළමනාකරණ පනතේ 76-2 (තොරතුරු සැපයීම සඳහා ඉල්ලීම) වගන්තිය ප්‍රකාරව ඔබගේ ප්‍රකාශ, වෛද්‍ය ආයතන භාවිත ඉතිහාසය, සංක්‍රමණ වාර්තා, ජංගම දුරකථන ස්ථාන තොරතුරු සහ කාඩ්පත් භාවිතය පිළිබඳ විස්තර භාවිතා කරනු ලැබේ. මෙම තොරතුරු බෝවන රෝග ආශ්‍රිත අරමුණු හැර වෙනත් කිසිදු කටයුත්තක් සඳහා භාවිතා නොකරන අතර අදාල රාජකාරී ක්‍රියාමාර්ග අවසන් වූ පසුව කිසිඳු ප්‍රමාදයකින් තොරව එම දත්ත විනාශ කිරීම සිදු කරනු ඇත. මෙම පියවර සම්බන්ධයෙන් ඔබට කිසියම් විරෝධයක් ඇත්නම්, මෙම දැන්වීම ලැබී දින 90 ක් ඇතුළත ඔබට පරිපාලන අභියාචනයක් හෝ පරිපාලන නඩුවක් ගොනු කළ හැකිය.

20   වසර     මස     දින

විස්තර කරන්නාගේ ආයතනය:         නම:         දුරකථන අංකය:

ပုံစံ 5		[미얀마어]

서식 6		코로나19 확진자 조사서

※ 감염병웹보고 후 확진자 조사서 등록 ※ 등록 위치 : 코로나19정보관리시스템(covid19.kdca.go.kr) - 조사 – 확진자 조사서 ※ 확진자 예방접종 정보는 코로나19 예방접종관리시스템 연계
조사자	시도		연락처	(사무실)	- -
조사보건소		(핸드폰)	- -
조사자성명		조사일	년 월 일
1. 인적사항 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
1.1 성명		1.2 주민등록번호	-	1.3 성별	○남 ○여
1.4 국적	○내국인 ○외국인( 국적 , 여권번호 또는 외국인등록번호 )	1.5 거주지 주소
1.6 연락처	(환자) 010 - -	1.7 귀하는 장기요양기관(요양병원, 요양시설, 요양원, 주간보호센터), 정신건강시설, 장애인시설의 구성원(종사자, 이용자 또는 입소자)입니까? ○예 시설명( ), 시설담당자 연락처(010 - - ) ○아니요
(보호자) 010 - -
2. 증상 및 기저질환 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
2.1 증상 유무	○ 있음 ○ 없음	2.2 증상발생일	년 월 일	2.3 가장 최근 PCR 검사일 (검체채취일)	년 월 일
2.4 기저질환	○ 예 ( 기저질환 명 ) ○ 아니요	2.5 키/몸무게	㎝ / ㎏
2.6 예방접종	□접종여부	○ 예 ○ 아니요	□백신종류	1차	□화이자 □모더나 □아스트라제네카 □얀센 □노바백스 □기타 ( )	□접종일	년 월 일
2차	□화이자 □모더나 □아스트라제네카 □얀센 □노바백스 □기타 ( )	년 월 일
□접종장소	○ 국내 ( 접종장소 명 ) ○ 국외 ( 접종국가 명 )
3차	□화이자 □모더나 □아스트라제네카 □얀센 □노바백스 □기타 ( )	년 월 일
4차	□화이자 □모더나 □아스트라제네카 □얀센 □노바백스 □기타 ( )	년 월 일
3. 동거인(해당사항에 ☑표시 또는 기재)
3.동거인 정보 (해당 인원 전부 입력)	○ 유 (인원 수 : 명)	○ 무
동거인1	이름: , 성별: ○ 남 ○ 여, 생년월일: 년 월 일 연락처: - - 주소: 시도 시군구 예방접종 최종차수: , 예방접종 최종차수 접종일: 년 월 일 코로나19 감염을 진단 받은 적이 있습니까? ○ 예 ○ 아니오
동거인2	이름: , 성별: ○ 남 ○ 여, 생년월일: 년 월 일 연락처: - - 주소: 시도 시군구 예방접종 최종차수: , 예방접종 최종차수 접종일: 년 월 일 코로나19 감염을 진단 받은 적이 있습니까? ○ 예 ○ 아니오
동거인3	이름: , 성별: ○ 남 ○ 여, 생년월일: 년 월 일 연락처: - - 주소: 시도 시군구 예방접종 최종차수: , 예방접종 최종차수 접종일: 년 월 일 코로나19 감염을 진단 받은 적이 있습니까? ○ 예 ○ 아니오
동거인4	이름: , 성별: ○ 남 ○ 여, 생년월일: 년 월 일 연락처: - - 주소: 시도 시군구 예방접종 최종차수: , 예방접종 최종차수 접종일: 년 월 일 코로나19 감염을 진단 받은 적이 있습니까? ○ 예 ○ 아니오
※ 휴대폰이 없는 경우 보호자 연락처 기입

서식 7		코로나19 사례관리보고서(확진환자)

※ 작성 요령 : 확진환자의 ‘퇴원’, ‘격리해제’, ‘사망’ 등 주요 경과/결과를 확인하여 등록 ※ 등록 위치 : 코로나19 정보관리시스템(covid19.kdca.go.kr) - 감염병관리통합정보지원 – 환자관리 – 환자관리 – 환자정보관리
조사자	관할시도		연락처	(사무실)		신고기관 (보건소명, 의료기관명)
조사보건소		(핸드폰)
조사자성명		조사일	년 월 일
확진번호	(※질병관리청이 부여)	검사기관		격리종류 및 장소명	□자가, □시설, □병원 (장소명: )
확 진 일	년 월 일	검 사 일	년 월 일	격리시작일	년 월 일
1. 인적사항 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
1.1 성명		1.2 주민등록번호	-	1.3 성별	○남 ○여
1.4 국적	○국내 ○해외 ( )	1.5 거주지 주소
1.6 연락처	환자		1.7 직업(직장명, 학교명, 의료기관명 등)
보호자
1.8 의료기관 종사자	○해당있음 (□의사 □간호사 □기타(방사선사, 간호조무사, 임상병리사, 이송요원, 이 외________) ○해당없음
2. 신고 보고 현황
2.1 환자 신고	○ 보고 ○ 미보고
2.2 확진자 조사	○ 보고 ○ 미보고
3. 환자 상태 (환자관리 종료 시까지 주요 경과를 기록)
3.1 환자 상태 (택일)	○ 입원중 ( 년 월 일 ~ 년 월 일, □ 병원명: ) ○ 퇴원 ( 년 월 일 ) ○ 사망 ( 년 월 일 )	○ 무
3.2 치료 상태 (보고 시 상태)	○ 일반치료 ○ 산소치료 (□비강캐뉼라, □마스크) ○ 인공호흡 ○ ECMO ○ 사망 ○ 조사중 ○ 기타 ( )	○ 무
4. 격리 상태 (환자관리 종료 시까지 주요 경과를 기록)
4.1 격리 상태 (택일)	○ 격리 중 (□ 자가격리, □ 시설격리, □ 병원격리) 년 월 일 ~ 년 월 일, □ 격리장소명: ) ○ 격리 안함 ○ 격리 해제( 년 월 일 )	○ 무
※(사망 시) 의무기록, 사망진단서 등록

서식 8		환자 건강 모니터링

대상자명	방번호	증상		1일차	2일차	3일차	4일차	5일차	~	10일차	11일차	12일차	13일차	~	19일차	20일차	21일차
				일	일	일	일	일		일	일	일	일		일	일	일
(예) 홍길동	(예) 201	1. 체온(℃)	오전	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C		36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C		36.5°C	36.5°C	36.5°C
			오후	38°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C		36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C		36.5°C	36.5°C	36.5°C
		2. 임상 증상
		① 기침		√	√	√				√			√
		② 호흡곤란
		③ 오한
		④ 근육통					√	√							√	√	√
		⑤ 두통		√	√	√
		⑥ 인후통		√
		⑦ 후각ㆍ미각 손실
		⑧ 기타 증상			설사
		3. 활력증후(필요시)1)
		① 혈압 (mmHg)
		② 맥박 (회/분)
		③ 호흡수 (회/분)
		4. 산소포화도(%)(필요시)2)
		5. 기타( (예)혈당 )3)
		6. 기타( )3)
1) 이상증상 호소 등 필요시 측정함. 단, 고혈압 등 혈압모니터링이 필요한 환자는 기록함. 2) 이상증상 호소 등 필요시 측정함. 3) 기저질환자로 의무기록이 필요한 항목을 신설하여 기타의 ( )안에 기록함. 예를 들어, 당뇨가 있는 기저질환자의 혈당 체크 등)

서식 9		코로나19 접촉자 조사 양식

순번	접촉자명	주민등록번호	성별	주소	상세주소	접촉자구분	격리구분	내국인	국적	핸드폰	연락처	직업_직장명(학교명)	최종접촉일	의심환자여부	접촉유형	코로나19 예방접종여부
	띄어쓰기 금지	주민등록번호 13자리 입력 *외국인의 경우 생년월일 6자리와 성별 구분 숫자(7번째 자리)를 조합하여 입력	1[남자] 2[여자]	주소를 기준으로 시도, 시군구 코드를 수기로 선택 매칭		1[의료진] 2[의료기관 종사자] 3[환자] 4[가족] 5[동료] 6[기타]	1[격리안함] 2[격리해제] 3[자가격리] 4[병원격리] 5[동일집단 (코호트)격리]	Y:내국인 N:외국인 반드시 국적입력	내국인항목 ‘N’선택 시 텍스트입력	숫자만 입력	숫자만 입력	텍스트 입력	숫자만 입력 *모를 경우 99990101 입력	Y:예 N:아니요	1[밀접] 2[일상]	Y:예 N:아니요
1	김OO	710101- 1234567	1[남자]	서울 마포 상수동	111-12	1[의료진]	3[자가격리]	Y		01012341234	0212341234	OO병원 호흡기내과의	20150630	Y	1[밀접]	Y
2	홍OO	710102- 1234567	1[남자]	서울 마포 상수동	111-13	4[가족]	4[병원격리]	Y		01012341234	0212341234	OO학교 교사(2-3반)	20150630	Y	1[밀접]	Y
3	MOO	010101- 7000000	1[남자]	서울 마포 상수동	111-14	2[의료기관종사자]	3[자가격리]	N	중국	01012341234	0212341234	OO기업 마포점 영업직	20150630	Y	1[밀접]	Y
4	홍OO	010103- 3234567	1[남자]	서울 마포 상수동	111-13	4[가족]	5[동일집단 (코호트)격리]	Y		01012341234	0212341234	무직	20150630	Y	1[밀접]	Y

※ 반드시 본 양식대로 엑셀파일(시스템: 접촉자 엑셀 등록 > 엑셀양식다운로드)로 작성하여 「코로나19 정보관리시스템」내 ‘감염병관리통합정보지원’에 업로드

서식 10		코로나19 집단사례조사서

집단사례조사서 (월일-시·도-시·군·구-사례명)

2021.00.00.(요일).00시 기준

○ (지표환자) 나이, 성별, 직업, 증상발생일

- 역학적 위험요인 : 유행지역 방문력, 고위험시설 종사자 등

ㆍ CT값: E gene     , RdRP gene     , N gene

○ (집단발생 인지경위)

○ (시설현황)

- 기관명(업종, 사업자등록번호) / 주소 :

- 시설현황 / 업무형태 :

- 직원현황(구성):

○ (환자발생현황)

시도	계		진단일
	(명)	(%)	00.00	00.00	00.00	00.00	00.00	00.00	00.00
합계
서울
인천
경기

- 환자 구성 : 직원 O, 방문자 O, 가족 및 지인 O명

○ (검사현황)

구분	검사대상	추가전파			비고
		양성	음성	진행중
계
직원
가족 및 지인

○ (추정감염경로)

- 근원환자 정보 포함

○ (위험도평가)

- 전반적인 노출상황

추정노출 기간	추정노출 장소	주요노출 대상	KI pass 설치/활용 여부

- 위험요인 (방역관리 위험도 자가평가표) * 시설 유형에 따른 보완/수정 가능

점검항목		낮음(-2점)		보통(0점)		높음(1점)		매우높음(2점)
(밀집도) 이용자간 거리두기		-		이용자간 항상 2m 유지 가능		이용자간 1m 이상 유지가능		이용자간 1m 이상 유지불가
(방출량/노출량) 직원과 이용자의 마스크 착용수준		-		마스크 상시착용		마스크 일부 미착용 (수면/간식섭취 등)		마스크 미착용 (카페, 목욕장 등)
(활동도) 비말발생도 및 호흡량		-		비말발생 거의 없음		일상적 대화/휴식/식사		비말방출 및 호흡량이 큰 활동 (노래/춤/운동/강의 등)
(지속도) 이용자 체류시간		-		30분 이내		1시간 이내 (1점)		1∼2시간 (2점)
						2∼24시간 (3점)		24시간 이상 (4점)
︵ 밀 폐 도 ︶	환기창을 통한 자연환기량	-		(미서기창)		(여닫이창)		자연환기 불가 (지하층, 환기창없음)
	자연환기 가능한 평면구조	(맞통풍/상시환기)		(맞통풍/수시환기)		(직각배치/수시환기)		(1면/중복도/없음)
	기계환기	상시 기계환기 (외기도입100%)		기계환기 (일부외기도입)		기계환기 없음 (또는 가동안함)		기계환기 (내부순환)
(관리도) 방역수칙 준수		-		3개 이상		2개		1개 이하

(아래 항목에 V표시)

준수	미준수	방역수칙 항목
		방역관리자를 지정하고, 통시간대 이용인원을 게시•안내하였는가?
		손소독재 비치 및 이용자 명부를 작성하였는가?
		자주 손이 닿는곳(손잡이, 문고리, 팔걸이 등) 및 공용물품의 표면은 매일 1회 이상 소독하였는가?
		(식당•카페) ①테이블 간 1m 거리두기, ②좌석(테이블 한 칸 띄우기), ③테이블 간 칸막이/가림막 설치 중 한 가지 준수(시설면적 50m2 이상) 중 한가지 이상 준수 하였는가?

건물내 호흡기 감염병의 위험도 종합평가	( ) 점

[위험도 평가기준]  0~7점 : 위험도 보통,    8~11점 : 위험도 높음,    12점 이상 : 위험도 매우높음

시설 유형	단독 건물	( )	상가 등 임차	( )
시설 위치	지상	( )	지하	( )

※ 다만, 위험도는 사람이 가장 많이 이용하는 시간을 기준으로 작성

○ (조치사항)

- 시설환경 관리

- 노출자(접촉자) 조치사항

- 향후계획

○ (추가 전파시설 노출 현황)

유형	시설명	지표환자		추가 환자수	최종 확진일	비고
			확진일
종교/요양시설/의료기관
직장/교육시설
기타

○ (예방접종 효과평가 조사결과)

- 분석대상:

- 조사설계:

- 조사결과:

(단위: 명)
대상	백신종류	진단검사결과1)
		계	양성	음성
접종자	계
	화이자(mRNA)
	모더나(mRNA)
	아스트라제네카(바이러스벡터)
	얀센(바이러스벡터)
	기타( )
비접종자	계

1) 감염여부 확인 검사 시행(① 전수검사, ② 증상기반 검사, ③ 격리해제(모니터링 종료시 검사) 방식 기술

(예) 집단발생 인지시 전수검사 + 격리(모니터링기간) 중 증상기반 검사 + 격리해제(모니터링 종료 전) 검사로 확인된 결과

○ 현장사진(시설, 주요접촉자, 위험요인 등)

서식 11		격리해제 후 재검출 사례 조사서

※ 본 조사서를 참고하여 조사 후 코로나19 정보관리시스템 입력

▶ 기본정보
조사자명	☏	조사일		관할보건소
재검출 신고의료기관		재검출 신고일		확진자 번호(#)
▶ 환자조사
환자성명	* 환자정보조회	성별	○ 남 ○ 여	생년월일	년 월 일	연령	세( 개월)
전화번호
기저질환 ▢ 유 ▢ 무	▢ 당뇨 ▢ 고혈압 ▢ 고지혈증 ▢ 심혈관 ▢ 뇌혈관 ▢ 암 ▢ 만성폐질환 ▢ 신장질환 ▢ 정신질환 ▢ 간질환 ▢ 기타( ) 기저질환 개수 ( 개)	1차 증상발생일	년 월 일
1차 확진일	년 월 일
1차 격리시작일	년 월 일
1차 격리해제일	년 월 일
1차 격리시 폐렴여부	○ 있음 ○ 없음
1차 격리 해제 기준	▢ 무증상 확진환자 임상경과 기반 ▢ 무증상 확진환자 검사 기반 ▢ 유증상 확진환자 임상경과 기반 ▢ 유증상 확진환자 검사 기반
1차 격리 해제 후 거주 장소	▢ 자택 ▢ 의료기관( ) ▢ 요양원( ) ▢ 기타 ( ) (세부사항: )
해제 후 재검 사유	▢ 증상발생 ▢ 확진자 접촉(확진자 이름/생년월일) ▢ 집단발생 추구검사 ▢ 시설(업무) 복귀 ▢ 기타 ( ) (세부사항: )
재검출시 증상 ▢ 유 ▢ 무	▢ 발열( ℃) ▢ 기침 ▢ 가래 ▢ 콧물 ▢ 오한 ▢ 근육통 ▢ 오심 ▢ 구토 ▢ 피로 ▢ 인후통 ▢ 호흡곤란 ▢ 후각저하 ▢ 미각저하 ▢ 무력감 ▢ 설사 ▢ 기타 ( )	재증상발생일	년 월 일
재검출진단	검체 채취일	년 월 일
시험 기관	예) 서울시 보건환경연구원, 씨젠(서울) 등
재검출 판정일	년 월 일
재검출시 진단 검사결과 Ct값	E gene	RdRp gene	N gene
재검출시 폐렴여부	○ 있음 ○ 없음
코로나19 예방접종	□접종여부	○ 예 ○ 아니요	□ 백신종류	1차	□화이자 □모더나 □아스트라제네카 □얀센 □기타	□ 접종일	년 월 일
□접종장소	○ 국내(장소명: ) ○ 국외(국가명: )	2차	□화이자 □모더나 □아스트라제네카 □얀센 □기타	년 월 일
3차	□화이자 □모더나 □아스트라제네카 □얀센 □기타	년 월 일
격리해제- 재검출 사이 의심감염원 노출력
▶ 재검출시 접촉자 모니터링 □ 해당없음 (사유: )
※ 재검출시 접촉자 수: 총 명, 접촉자 중 확진자 총 명
동거자 접촉자	재검출시 접촉자 수	○ 있음( 명) ○ 없음	마지막 노출일	년 월 일
재검출시 접촉자 중 유증상자 총 인원 명, 확진자 총 인원 명
이름	생년월일	증상여부	검사여부
1		년 월 일	○ 있음( ) ○ 없음	○ 실시( 년 월 일, 결과: ○ 양성 ○ 음성) ○ 미실시
2		년 월 일	○ 있음( ) ○ 없음	○ 실시( 년 월 일, 결과: ○ 양성 ○ 음성) ○ 미실시
3		년 월 일	○ 있음( ) ○ 없음	○ 실시( 년 월 일, 결과: ○ 양성 ○ 음성) ○ 미실시
4		년 월 일	○ 있음( ) ○ 없음	○ 실시( 년 월 일, 결과: ○ 양성 ○ 음성) ○ 미실시
그 외 접촉자 (있을 경우)	재검출시 접촉자 수	○ 있음( 명) ○ 없음	마지막 노출일	년 월 일
재검출시 접촉자 중 유증상자 총 인원 명, 확진자 총 인원 명
이름	생년월일	증상여부	검사여부
1		년 월 일	○ 있음( ) ○ 없음	○ 실시( 년 월 일, 결과: ○ 양성 ○ 음성 ○ 미실시
모니터링 기간	년 월 일 ~ 년 월 일 * 접촉자 모니터링 총 기간
▶ 종합의견
종합 의견	1. 재감염에 대한 평가 : 2. 기타 :

서식 12		격리해제 후 PCR 재검출 사례 현황 일일보고 서식<삭제>

서식 13		방역조치 관련 서식

감염병 유행에 대한 방역 조치서

해당 시설

명칭

소재지

소유자

(관리자)

성명

생년월일

주소

전화번호

조치의 내용

조치의 구분

이행기간

일시적 폐쇄

출입금지

이동제한

의료기관

업무정지

소독

2020.  .  .

00:00

∼2020.  .  .

00:00

조치대상

범위

시설 전체

시설 일부

(범위 한정 시 구체적으로 기재)

준수사항

환자 이용 공간(구역)은 소독을 실시한 후, 시설별 사용 재개 기준은 사용된 소독제의 종류별 특성 및 시설의 용도 등을 고려하여 조정 가능합니다.

* 소독 이후 바이러스는 사멸하나, 사용 재개 시점의 결정은 소독제별 특성이 상이하여 일괄 적용이 불가하므로 제품별 주의사항 고려해야합니다.

* 차아염소산나트륨(1,000ppm이상) 사용하여 소독한 경우 충분히 환기한 다음 장소에서 사용가능합니다.

(소독하고 다음날까지 사용을 제한하고 충분한 환기 후 사용할 것을 권고합니다.)

｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제47조 제1호(일시적 폐쇄, 출입금지, 이동제한), 제2호(의료기관 업무정지), 제5호(소독)에 따라 위와 같이 일시적 폐쇄ㆍ출입금지ㆍ이동제한ㆍ의료기관 업무정지·소독실시를 조치합니다. 동 조치에 대해 이의가 있으면 본 통지를 받은 날로부터 90일 이내에 행정심판이나 행정소송 등을 제기할 수 있습니다.

2021년     월     일

소속
직위
성명
연락처

○○○ 보건소장

(관인생략)

유의사항

｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제47조에 따른 일시적 폐쇄ㆍ출입금지·이동제한ㆍ의료기관 업무정지·소독실시 조치를 위반한 경우에는 같은 법 제80조 제7호에 따라 300만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

서식 14		소독 증명서

* 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙」 [별지 제28호서식] 참조

※ 국가법령정보센터(http://law.go.kr)에서  ‘감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙’을 검색하시면 현행 서식을 확인하실 수 있습니다.

서식 15		입원치료 통지서 재발급 안내문

입원치료 통지서 재발급 안내문

- 전원 등 (입원/격리 장소 변경) 통보서 -

성명		주민등록번호
기존 치료기관/병실		변경된 격리·치료기관/병실
(예시) 00 병원 00 병원 중환자병실		(예시) 00병원 또는 00생활치료센터 00 병원 일반 격리병실

귀하는 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제6조제4항 또는 같은 법 제41조에 따른 코로나바이러스감염증-19 입원치료 통지서 재발급(격리장소변경) 대상임을 알려드립니다.

본 격리조치(격리장소변경)를 따르지 않을 경우 같은 법률 제70조의4에 따라 지원하던 격리입원치료비를 지원하지 않는 등의 불이익이 있을 수 있습니다. 불응한 다음 날부터 발생하는 본인부담금은 전액 본인이 부담함을 알려드립니다.

20   년      월      일

설명자   소속기관:             성명:        (서명 또는 인)

대상자                         성명:        (서명 또는 인)

보건복지부장관·질병관리청장·
시·도지사 또는 시장·군수·구청장

서식 16		전원 등 명령 미이행 보고서

전원 등 명령 미이행 보고서
접수보건소명				접수일자
격리기관	격리기관명(의료기관)
	전화번호
	주소
격리입원 대상자 (미이행자)	성명			생년월일
	전화번호			국적
	주소(실거주지)
보호자 (필요시 기재)	성명			생년월일
	전화번호			국적
	주소(실거주지)
격리입원 세부사항 (전원 등 미이행 경과)	진단명
	격리시작일				격리해제일
	입원일(입소일)				퇴원일(퇴소일)
	변경 통지된 격리기관명
	입원치료 통지서 재발급일자(명령일)
	격리입원치료비용 지원 기간
	격리입원치료비용 지원 불가 기간*
	환자 본인부담금 수납 여부 (격리입원치료비용 지원기간)		□ 수납 □ 미수납
미이행 사유
* (격리입원치료비용 지원 불가 기간) 입원치료통지 재발급(격리장소변경) 거부에 따른 격리입원치료비용 지원 불가 기간으로, 재발급 거부 다음 날부터 해당 격리장소 퇴원일 또는 격리장소변경을 이행한 날까지 ※ 입원치료 통지서 재발급(입원·격리장소변경)시 환자가 이를 거부하는 경우 격리입원치료비용 미지급을 위한 근거 자료로 활용하기 위함

서식 17		전원등 명령 미이행 환자 관리대장

전원등 명령 미이행 환자 관리대장
연번	이름	생년월일	격리명령일	격리해제일	변경통지 전 격리장소	입원치료통지서 재발급일자 (명령일)	변경통지 전 격리장소 퇴원일(퇴소일)	변경 통지된 격리장소* 입원일(입소일)	격리입원치료비용 지원 불가기간*	격리장소 변경 사유
					입원일(입소일)
1	홍길동	77.11.12	20.00.00	20.00.00	○○○병원	‘20.10.24.	‘20.10.28.	‘20.10.28.	‘20.10.25.~ ‘20.10.28.	퇴실명령
					20.10.20
2	김말자	43.03.01	20.00.00	20.00.00	○○○병원	‘20.00.00.	‘20.00.00.	‘20.00.00.		퇴실명령
					20.00.00
<작성안내> 1. 코로나19 재원적정성평가 결과에 따른 행정명령에 환자가 불응하는 경우 행정명령 실시를 위한 관리 및 근거 자료로 활용하기 위함 동일 병원 전실, 의료기관 전원 및 생활치료센터 입소 결정 등 입원치료통지서 재발급(격리장소변경) 시 환자가 이에 불응하는 경우 격리입원치료비용 미지급을 위한 근거 자료로 활용하기 위함 2. 작성요령 - 변경통지 전 격리장소 : 환자가 행정명령 받았을 당시 입원해있던 의료기관명, 생활치료시설명 - 격리입원치료비용 지원불가 기간 : 입원치료통지 재발급(격리장소병경) 거부에 따른 격리입원치료비용 지원 불가 기간으로, 거부 익일부터 기존 격리장소 퇴원일 또는 격리장소 변경 이행일까지 - 격리장소 변경 사유 : (※중증환자 전담치료병상일 경우 기재) 퇴실명령 등

서식 18		검체 시험의뢰서 서식

※ 해당 서식은 질병관리청으로 의뢰하는 경우에 대한 서식으로, 관할 보건환경연구원이나 다른 검사기관으로 검사 의뢰시, 해당기관의 서식에 맞추어 작성 및 의뢰 필요

■ 질병관리청 시험의뢰규칙 [별지 제7호서식] <개정 2020. 9. 11.>

(      ) 검체 시험의뢰서

처리기간

「질병관리청 시험검사 등에 관한 고시」에 따른 처리기간을 참고하시기 바랍니다.

의뢰기관

의료기관명

담당자 성명

담당자 연락처

주  소

(전화번호:                     )

(팩스번호:                     )

환자

성  명
(또는 관리번호)

생년월일

성  별

발병일

검체채취일

검체 종류(수량)

시험항목

검체 채취 구분
(1차 또는 2차)

담당의사소견서

담당의사：              (서명 또는 인)

「질병관리청 시험의뢰규칙」 제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다.

년         월         일

의뢰기관의 장     [인]

질병관리청장  귀하

※ 첨부자료

1. 검사대상물

2. 그 밖에 시험에 필요한 자료

유의사항

1. 의뢰인은 「의료법」에 따른 의료기관이어야 하며, 의료기관장의 직인을 날인합니다.

2. 의뢰기관의 전화번호는 결과회신이 가능한 번호로 기재하여 주시기 바랍니다.

3. 후천성면역결핍증(AIDS)의 경우, 환자의 성명 대신 관리번호를 기재하여 주시기 바랍니다.

4. 검체 종류(수량)란에는 검체의 종류와 종류별 수량을 함께 기재하여 주시기 바랍니다. [예: 혈액(2개)]

처리 절차

	의뢰서 작성	□	접수	□	시험ㆍ검사	□	결재	□	성적서 발급

의뢰인

질병관리청(담당부서)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]

서식 19		환자 상태 기록지

□ 작성자 : 보건소 또는 의료기관 의사명            □ 작성일자 :

성 명				성 별		□ 남 □ 여	주민등록번호
주소							연락처	본 인
								보호자
검사 정보	확 진 일
	확진 시 증상				□ 발열 □ 기침 □ 호흡곤란 □ 오한 □ 근육통 □ 두통 □ 인후통 □ 후각·미각손실 □ 피로 □ 식욕감소 □ 가래 □ 오심 □ 구토 □ 설사 □ 어지러움 □ 콧물․코막힘 □ 기타 ( )
	증상 시작일
임상정보	기저질환 여부				□ 예 □ 아니요
		기저질환명
	약 복용 여부 (최근 24시간 이내)				□ 예 □ 아니요
			약명

서식 20		코로나19 확진자 격리해제 사실확인서

코로나19 확진자 격리해제 사실확인서

(CONFIRMATION OF RELEASE FROM ISOLATION OF COVID-19 PATIENTS)

성명

NAME

국문

KOR

생년월일

DATE OF BIRTH

(연.월.일. YYYY.MM.DD.)

영문

ENG

(성, Family name)

코로나19 확진검사일

(검체채취일)

DATE OF

POSITIVE COVID-19 TEST

(Date of Sample Collection)

(연.월.일. YYYY.MM.DD.)

(이름, Given name)

격리해제일1)

DATE OF RELEASE FROM ISOLATION

(연.월.일.시. YYYY.MM.DD.H:MM)

00:00

발급용도

PURPOSE OF ISSUE

해외출국자용

OVERSEAS TRAVEL

상기 코로나19 확진자의 격리해제 사실을 확인합니다.

This is to confirm that the person named above has completed the isolation period.

발행일 Date of Issue : 2022.○○.○○

△△보건소장 Director of △△ Public health center 또는 특별시장․광역시장․도지사․특별자치도지사 또는 시장․군수․구청장 Mayor of City, Governor of Province, or Head of County or District
		직인 Seal

※ 본 문서는 해외출국자를 위한 문서이며, 국내 사용은 불가합니다.

This document is for overseas travel only, not for domestic use.

1) The isolation period is from the date of sample collection to midnight on the 7th day, and the date of release from isolation is the 8th day, 00:00.

For example: •Isolation period: April 1, 2022(date of sample collection) ~ April 7, 2022, 24:00

• Date of release from isolation: April 8, 2022, 00:00

서식 21		장례참석에 따른 일시적 격리해제 신청서

신청인

정보

성명

성별

[   ] 남

[   ] 여

생년월일

연락처(휴대폰)

(국내 긴급연락처)

격리장소

격리기간

장례관련장소①

장례기간②

이동수단③

장례

대상자④

본인의

[  ] 직계존속 /  [  ] 직계비속 / [  ] 배우자 / [  ] 형제·자매

[  ] 직계존속의 배우자 / [  ] 직계비속의 배우자

배우자의

[  ] 직계존속 /  [  ] 직계비속 / [  ] 형제·자매

[  ] 직계존속의 배우자 / [  ] 직계비속의 배우자

신청인

제출서류

사망진단서, 사망자와의 관계를 입증할 수 있는 가족관계증명서

위의 신청인은 7일간 격리의무를 이행하는 도중 위와 같은 사유가 발생한바 아래의 사항을 확인하고 지키는 조건으로 일시적 격리해제 허가를 신청합니다.

[일시적 격리해제 관련 확인·준수사항]

※ 앞의 빈 칸에 확인 여부를 표시하기 바랍니다.(표시 예: ☑☒)

□ 일시적 격리해제서를 발급받았다 하더라도 진단검사 결과 양성으로 자가격리가 별도 통지된 경우 및 격리해제 사유 이외의 활동을 하는 등 방역수칙을 위반한 경우 일시적 격리해제는 그 즉시 효력을 상실함을 확인.

□ 일시적 격리해제 기간 중 장례식장의 방역수칙 안내 등에 적극 협조할 것임.

□ 일시적 격리해제 기간이 종료되기 전까지 격리장소로 복귀할 것임.

□ 이동은 자차를 원칙으로 하고, 최소한의 인원만 탑승할 것임.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사

(또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장)

귀하

작성요령

① 장례식 장소의 구체적인 주소를 기재

② 장례기간은 3일을 기본으로 하되, 최대 7일 이내에서 장례에 필요한 기간

③ 격리장소, 장례식 장소 간 이동 수단을 기재. 자차는 차량번호 입력

④ 신청인과의 관계를 표시

(참고 : 직계존속의 배우자는 친부모와 재혼한 사람, 직계비속의 배우자는 사위·며느리 등을 의미)

서식 22		장례참석에 따른 일시적 격리해제서 [본인 소지용]

일시적

격리해제

대상자

성명

성별

[   ] 남

[   ] 여

생년월일

연락처(휴대폰)

(국내 긴급연락처)

격리장소

격리기간

일시격리해제장소

일시격리해제기간

이동수단

장례

대상자

본인의

[  ] 직계존속 /  [  ] 직계비속 / [  ] 배우자 / [  ] 형제·자매

[  ] 직계존속의 배우자 / [  ] 직계비속의 배우자

배우자의

[  ] 직계존속 /  [  ] 직계비속 / [  ] 형제·자매

[  ] 직계존속의 배우자 / [  ] 직계비속의 배우자

위의 일시적 격리해제 대상자는 7일간 격리의무를 이행하는 도중 위와 같은 사유로 일시적 격리해제를 신청한바 사실관계를 확인하고 다음과 같은 조건으로 일시적 격리해제를 허가합니다.

[일시적 격리해제 허가조건]

① 일시적 격리해제서를 발급받았다 하더라도 진단검사 결과 양성으로 자가격리가 별도 통지된 경우 및 격리해제 사유 이외의 활동을 하는 등 방역수칙을 위반한 경우 일시적 격리해제는 그 즉시 효력을 상실함.

② 일시적 격리해제 기간 중 장례식장의 방역수칙 안내 등에 적극 협조하여야 함.

③ 일시적 격리해제 기간이 종료되기 전까지 격리장소로 복귀하여야 함.

④ 이동은 자차를 원칙으로 하고, 최소한의 인원만 탑승해야 함

발급 담당자

정보

(부서)           (직위·급)             (성명)                (연락처)

년      월      일

특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사

또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장

(직인 생략)

서식 23		코로나19 심층역학조사서(확진환자)<삭제>

서식 24		코로나19 선제적 진단검사 계획서<삭제>

서식 25		코로나19 선제적 진단검사 결과서<삭제>

서식 26		검사 관리대장

[엑셀양식]

□ 선제검사명 : 시도의 사업명

□ 시도명 :　충청북도

검사 관리대장

기관 담당자 :               연락처 :

순번	시도	시군구	보건소명	검사 대상	검체 번호	검체 채취일	성명	생년 월일	성별	체온	증상 유무	주요 증상	검사 결과	수탁 업체명 (보연명)	비고
	부처 명
1	츙북	청주시	oo보건소	검사대상 특성 기입 (지역명, 집단명, 시설명 등)	집단명 -연번	210121		891101	남	37.3	1	발열 두통	미결정, 양성 등	00 보건 환경 연구원	재검사후 양성
2	00부				시설명 -연번				여	36	0	-		00
3					시설명 -연번				남	36.5	0	-

* 검사비 국비 지원은 지자체가 제출한 검사 관리대장과 민간 검사기관의 검사 실적이 일치할 경우에만 가능하므로 위 서식을 반드시 준수

서식 27		검사 실적보고

[엑셀양식]

□ 선제검사명 : 시도의 사업명

□ 시도명 :　충청북도

검사 실적보고

기관 담당자 :               연락처 :

시도	시군구	보건소명	검사대상	검사자수	양성자수	수탁업체명 (보연명)	수탁의뢰일	비고
부처명
충북	청주시	oo보건소	검사대상 특성 기입(지역명, 집단명, 시설명 등)	96	1	충북 보건환경 연구원	210101
00부				162	1	씨젠	210101
계

* 전체 검사 실적은 검사 관리대장(서식 26)과 검사자 수가 일치 해야함

** 검사자수는 검사 대상 인원수만을 기입함(재검사 수는 기입하지 아니함)

서식 28		진단검사비 청구서

진단검사비 청구서

[한글양식]

□ 수탁검사기관명 :

□ 청구금액 : 금               원(              원)

□ 청구내역

수탁기관 담당자 :               연락처 :

수탁 검사 기관	시도	시군구	보건소명	합 계		취합검사		개별검사		대상 인원(명)	양성자수(명)
	부처명			건수	금액(원)	건수	금액(원)	건수	금액(원)
	충북	청주시	oo보건소
	00부
합 계

□ 제출서류 목록 : 검사의뢰기관 확인서(본서식 첨부양식), 지자체(부처) 검사 의뢰 관리대장(엑셀), 수탁검사기관 결과 관리 대장(엑셀)

□ 민간 수탁검사기관

는(은) 위 진단검사 의뢰 내역에 대한 검사 실시 및 검사 의뢰 기관의 확인을 받고 진단검사비를 청구합니다.

청구일   20     .     .     .

청구인(직위/성명)                    (서명)

질병관리청장 귀하

[첨부 양식] 보건소(부처)별 세부 청구내역을 아래 양식으로 작성하고 확인 날인합니다.

□ 선제검사명 : 시도(부처)의 사업명

□ 선제검사 기간 : 20   .    .     .  ~  20   .    .     .

□ 시도, 보건소명(부처명) :

□ 청구금액 : 금               원(              원)

□ 청구내역

지자체(부처) 담당자 :               연락처 :

수탁 검사 기관	시도	시군구	보건소명	합 계		취합검사		개별검사		대상 인원(명)	양성자수(명)
	부처명			건수	금액(원)	건수	금액(원)	건수	금액(원)
	충북	청주시	oo보건소
	00부처
합 계

□ 검사 의뢰기관

도      시     보건소(         부)는  위 진단검사 의뢰 내역 및 검사 결과를 확인하였습니다.

확인자(직위, 성명)                    (서명)

확인일자   20     .     .     .

질병관리청장 귀하