붙임 1		코로나19 검사의뢰서 (선별진료소‧임시선별검사소 제출용)

의뢰기관

의료기관명

담당자

성  명

휴대전화

환자

성  명
(또는 관리번호)

생년월일

연락처

증상

□ 발열 (         ℃)

□ 기침  □ 가래   □ 인후통   □ 호흡곤란  □ 근육통  □ 두통

□ 오한  □ 후각 소실 □ 미각 소실  □ 기타증상(                    )

위와 같이 코로나19 등 진단검사를 의뢰합니다.

20  년        월         일

담당의사         [인]

선별진료소‧임시선별검사소장   귀하

유의사항

1. 의뢰인은 「의료법」에 따른 의료기관이어야 합니다.

2. 환자 연락처는 검사 결과 회신이 가능한 번호이어야 합니다.

처리 절차

	의뢰서 작성	□	환자 전달	□	선별진료소 방문	□	검사 실시	□	결과 통보

의료기관

환자

선별진료소‧임시선별검사소

붙임 2		코로나19 검사의뢰서 (선별진료소‧임시선별검사소 제출용)

증상

□ 발열 (         ℃)

□ 기침               □ 가래                □ 인후통

□ 호흡곤란           □ 근육통              □ 두통

□ 오한               □ 후각 소실           □ 미각 소실

□ 기타증상(                    )

위의 증상으로 코로나19 등 진단검사를 의뢰합니다.

20  년        월         일

담당의사         [인]

선별진료소‧임시선별검사소장   귀하

유의사항

1. 의뢰인은 「의료법」에 따른 의료기관이어야 합니다.

2. 환자 연락처는 검사 결과 회신이 가능한 번호이어야 합니다.

처리 절차

	의뢰서 작성	□	환자 전달	□	선별진료소 방문	□	검사 실시	□	결과 통보

의료기관

환자

선별진료소‧임시선별검사소