보건복지부 고시 제2020 – 000호

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제6조제4항 및 제5항과 「의료급여법 시행규칙」 제3조제7항 및 제8항에 따른 ｢진료의뢰·회송 중계시스템 운영 등에 관한 세부사항｣을 다음과 같이 제정·발령합니다.

2020년  00월 00일

보 건 복 지 부 장 관

「진료의뢰·회송 중계시스템 운영 등에 관한 세부사항」

제1조(목적) 이 고시는 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣(이하 “요양급여기준”이라 한다) 제6조제4항 및 제5항과 「의료급여법 시행규칙」 제3조제7항 및 제8항에 따른 진료의뢰·회송 중계시스템 운영 등에 필요한 세부사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의) 이 고시에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다.

1. “진료의뢰”란 요양급여기준 제2조 및 제6조제1항에 따라 요양기관이 가입자 등에게 적절한 요양급여를 행하기 위하여 필요한 경우에 다른 요양기관으로 요양급여를 의뢰하는 것을 말한다.

2. “회송”이란 제1호에 따라 요양급여를 의뢰받은 요양기관이 가입자 등의 상태가 호전되었으나 지속적 치료 및 관리가 필요한 경우 요양급여를 의뢰한 요양기관이나 1단계 요양급여를 담당하는 요양기관으로 회송하는 것을 말한다.

3. “진료의뢰·회송 중계시스템”(이하 “중계시스템”이라 한다)이란 정보통신망(「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」제2조제1항제1호에 따른 정보통신망을 말한다)을 이용하여 진료의뢰·회송을 위해 필요한 정보를 요양기관간 송·수신할 수 있는 시스템을 말한다.

제3조(중계시스템의 구축·운영) ① 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)은 요양급여기준 제6조제4항에 따라 진료의뢰 및 회송이 효율적으로 이루어질 수 있도록 중계시스템을 구축·운영하여야 한다.

② 심사평가원은 제1항의 중계시스템을 구축·운영하면서 다음 각 호의 업무를 수행하여야 한다.

1. 중계시스템 개발·관리 및 유지·보수

2. 중계시스템 운영현황 모니터링

3. 그 밖에 보건복지부장관이 중계시스템 운영과 관련하여 필요하다고 정하는 업무

제4조(중계시스템 이용) ① 요양기관은 중계시스템을 통해 제5조의 자료를 송·수신할 수 있다.

② 송신요양기관은 수신요양기관 접수 전 자료의 수정·보완을 할 수 있으며 접수 후에는 수신요양기관에게 접수 취소 요청 후 수정·보완할 수 있다.

③ 수신요양기관의 요청에 따라 자료의 보완요청을 받은 송신요양기관은 자료를 보완하여 제공하여야 한다.

④ 중계시스템에 등록된 요양(의료)급여의뢰·회송서의 상태변경(접수, 거절, 삭제 등)을 하고자 할 때에는 중계시스템을 통하여 변경하여야 한다.

제5조(자료 제공 방식) ① 요양기관이 중계시스템을 통하여 진료의뢰 및 회송을 실시하는 경우에 별지 제1호 및 별지 제2호서식에 따라 제공한다.
② 진료의뢰 및 회송에 필요한 진료정보와 영상정보는 「요양급여비용 심사․지급업무 처리기준」 제5조제4항에 따른 자료제출 서식과 데이터 생성 및 제출방식에 따라 제공한다.
③ 기타 진료의뢰 및 회송에 필요한 정보는 별도 서식을 활용하여 제공할 수 있다.

제6조(개인정보의 보호) ① 중계시스템을 이용하여 요양기관이 다른 요양기관에 제공하는 진료정보는 「개인정보 보호법」에 따라(「개인정보 보호법」 제23조에 따른 민감정보 및 같은 법 제24조에 따른 고유식별정보를 포함한다.) 적법하게 수집한 정보여야 하며, 이 경우 별지 제3호서식의 동의서를 활용할 수 있다.

② 요양기관은 환자에게 진료정보 등 전송에 대한 내용을 충분히 설명하고 제1항에 따른 동의서를 징구하여 별도 보관하여야 한다.
③ 심사평가원장은 개인정보의 보관 등을 위하여 안전성 확보 조치를 하여야 한다. 이때 「개인정보 보호법 시행령」 제30조제1항 각 호의 규정을 준용한다.

제7조(세부운영요령) 중계시스템 운영 등에 관한 세부적인 운영사항은 심사평가원장이 별도로 정하여 운영할 수 있다.

제8조(재검토 기한) 「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 이 고시에 대하여 2020년 11월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매3년째의 10월 31일까지를 말한다)마다 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 한다.

부 칙

이 고시는 2020년 11월 1일부터 시행한다.

[별지 제1호서식]

□ 요양(의료)급여의뢰서 레이아웃

문서공통정보
환자 등록번호
환자 성명					환자 주민등록번호
A. 기본 정보
의뢰회송번호
환자 전화번호 1		환자 전화번호 2				환자 전화번호 3
환자 주소
건강보험증번호(또는 사업장기호) (의료급여에서는 보장기관기호)			보장기관명 (의료급여일 경우에만 기재)
가입자 또는 세대주 성명			가입자 또는 세대주 주민등록(관리)번호
보험자유형구분
의원 간 전문진료 의뢰		□ 의원 간 의뢰 여부
B. 의뢰기본정보
의뢰받을 요양기관 명칭				의뢰받을 요양기관 기호
의뢰받을 진료과				내과 세부전문과목
의뢰 기관유형		○ (1) 회송환자 재의뢰(패스트트랙)
		○ (2) 타 기관
의뢰 사유		□ (1) 진단의뢰 □ (2) 검사의뢰 □ (3) 수술의뢰 □ (4) 시술 및 약물치료 의뢰 □ (5) 환자 또는 가족의 요청 □ (6) 기타
의뢰 사유 기타 상세
C. 환자상태 및 진료소견
상병분류기호				상병명
진료과
진료형태구분		○ (1) 입원 ○ (2) 외래
진료기간		. . . ~ . . .
환자상태 및 진료소견		진료소견
		치료‧ 검사내역
		과거력 및 투약력
		기타 가족력 알러지 유무 등
주의 의약품 여부		○(1) Y ○(2) N
주의 의약품 내용
감염병 여부		○(1) Y ○(2) N
감염병 내용
회신요청 여부		○(1) Y ○(2) N
D. 진료정보
퇴원요약지		□
외래초진 기록지		□
외래경과 기록지		□
검사결과지		□
기타		□
E. 영상정보
영상정보 첨부 종류		□ (1) MRI □ (2) CT □ (3) 단순 X-Ray □ (4) 초음파 □ (5) PET □ (6) 골밀도검사 □ (7) 내시경 □ (8) 기타
영상정보 첨부 종류 기타상세
F. 예약관련정보
예약 희망 일시 1		- - , :
예약 희망 일시 2		- - , :
예약관련 요청사항
G. 담당자정보
담당의사 성명
담당의사 면허번호
(진료협력센터)담당자 성명
(진료협력센터)담당자 연락처

□ 요양(의료)급여의뢰서 기재형식

필수여부구분: 필수(E, Essential), 해당사항있을시필수(A, Applicable), 선택(C, Choice)
항목분류	항목명		항목설명	필수 여부
문서 공통정보	서식코드		ODR001	E
	서식버전		091	E
	요양기관기호		요양기관기호를 기재	E
	환자등록번호		요양기관에서 부여한 환자등록번호를 기재	C
	환자 성명		환자의 성명을 기재하되, 반드시 성과 이름을 붙여서 기재	E
	환자 주민등록번호		환자의 주민등록번호를 기재, “-” 생략 기재	E
A. 기본정보	의뢰회송번호		중계시스템에 요양급여 의뢰·회송서 등록 시 생성되는 고유번호 요양기관기호와 발급일자에 일련번호(임의부여)로 기재	E
			∙ 유형: 발급기관기호(8)+YYMMDD(6)+일련번호(5)
			∙ 기재형식: X(19)
	환자 전화번호1		환자(또는 보호자) 전화번호1 필수 기재, “-” 생략 기재	E
	환자 전화번호2		환자(또는 보호자) 전화번호2 기재, “-” 생략 기재	C
	환자 전화번호3		환자(또는 보호자) 전화번호3 기재, “-” 생략 기재	C
	환자 주소		환자의 주소 기재(도로명, 건물번호, 이후 상세주소 등으로 구성)	C
	건강보험증번호 (또는 사업장기호) (의료급여에서는 보장기관기호)		건강보험증 번호(11자리) 또는 사업장 기호(9자리)를 입력 (보장기관기호(7자리)를 기재)	C
	보장기관명 (의료급여일 경우에만 기재)		보장기관명 기재	C
	가입자 또는 세대주 성명		가입자 또는 세대주의 성명을 기재하되, 반드시 성과 이름을 붙여서 입력	C
	가입자 또는 세대주 주민등록(관리)번호		가입자 또는 세대주의 주민등록번호(13자리) 또는 사업장관리번호(11자리)를 기재	C
	보험자유형구분		의뢰회송 보험자구분코드 기재	E
			1: 건강보험, 2: 선택의료급여미적용자, 3: 선택의료급여적용자(의뢰-재의뢰), 4: 선택의료급여적용자(의뢰-타기관의뢰), 5: 선택의료급여적용자(회송), 6: 노숙인진료시설(의뢰-일반병원), 7: 노숙인진료시설(의뢰-상급종합병원), 8: 노숙인진료시설(회송), 9: 자동차보험
	의원 간 전문진료 의뢰		의원 간 의뢰 건인 경우 선택	C
B. 의뢰 기본정보	의뢰받을 요양기관 명칭		의뢰받을 요양기관 명칭을 기재	E
	의뢰받을 요양기관 기호		의뢰받을 요양기관 기호를 기재	E
	의뢰받을 진료과		의뢰받을 진료과목을 기재	E
			‘요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(별표5) 진료과목별 코드’에 따라 기재
			※ 진료과목이 2개 이상에 해당되는 경우 대표진료과목을 선택하여 기재
	세부전문과목		진료과목 "01 내과"인 경우 의뢰받을 내과 세부전문과목 기재	A
			‘요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(별표5) 진료과목별 코드’에 따라 기재
	의뢰 기관유형		의뢰 기관유형에 해당하는 번호를 기재	E
			1: 회송환자 재의뢰(패스트트랙) 2: 타 기관
	의뢰 사유		(다중선택가능) 의뢰사유에 해당하는 번호를 기재	E
			1: 진단의뢰 2: 검사의뢰 3: 수술의뢰 4: 시술 및 약물치료 의뢰 5: 환자 또는 가족의 요청 6: 기타
	의뢰 사유 기타 상세		의뢰 사유 '6. 기타'를 선택한 경우 기재	A
C. 환자상태 및 진료소견	상병분류기호		통계청 고시에 따라 「한국표준질병·사인분류」의 분류 기호는 마지막 단위까지 구체적으로 기재하되(6단위로 분류되어 있는 경우 6단 분류기호까지 기재) 영문자는 반드시 대문자로 기재하고, ‘·’ 또는 ‘*’ 등 특수기호는 기재 생략	E
	상병명		담당의사가 부여한 상병분류기호에 해당하는 상병명을 기재	E
	진료과		현재 진료를 받은 진료과목(병원급이상) 또는 상병명에 해당하는 진료과목(의원급)을 기재	E
	진료형태구분		현재 진료형태구분에 해당하는 번호를 기재	E
			1: 입원 2: 외래
	진료 기간	진료시작일	진료 시작일자를 기재	E
			진료형태구분이 '2: 외래'인 경우 외래 진료일, '1: 입원'의 경우 요양개시일자를 기재
			‧ 유형 : ccyymmdd
		진료종료일	진료형태구분이 '1: 입원'의 경우 퇴원일자를 기재	C
			‧ 유형 : ccyymmdd
	환자상태 및 진료소견		진료소견(환자상태 및 진료소견, 의뢰사유 등)을 구체적으로 기재	E
			치료‧ 검사내역 등을 기재	C
			과거력 및 투약력을 기재
			기타 가족력 알러지 유무를 기재
	주의 의약품 여부		주의 의약품 여부를 기재	E
			1: 유 2: 무
	주의 의약품 내용		주의 의약품 유무에 '1: 유' 선택한 경우 해당 내용을 평문으로 필수 기재	A
	감염병 여부		감염병 여부를 기재	E
			1: 유 2: 무
	감염병 내용		감염병 유무에 '1: 유' 선택한 경우 해당 내용을 평문으로 필수 기재	A
	회신요청 여부		의뢰받을 기관으로부터 의뢰에 대한 회답요청 여부를 기재	E
			1: 회신요청 함 2: 회신요청 안함
D. 진료정보	퇴원요약지		퇴원요약지를 첨부하는 경우	C
	외래초진기록지 또는 외래경과기록지		외래초진기록지 또는 외래경과기록지를 첨부하는 경우
	검사결과지		검사결과지를 첨부하는 경우	C
	기타		기타 진료정보를 첨부하는 경우	C
E. 영상정보	영상정보 첨부 종류		영상정보를 첨부하는 경우, 영상정보 종류에 해당하는 번호 기재	C
			1: MRI 2: CT 3: 단순 X-Ray 4: 초음파 5: PET 6: 골밀도검사 7: 내시경 8: 기타
	영상정보 첨부 종류 기타 상세		영상정보 첨부 종류 '8. 기타'를 선택한 경우 기재	C
F. 예약 관련 정보	예약 희망 일시1		예약을 희망하는 일시 기재	C
			‧ 유형 : ccyymmddhhmm
	예약 희망 일시2		두 번째로 예약을 희망하는 일시 기재	C
			‧ 유형 : ccyymmddhhmm
	예약관련 요청사항		예약과 관련된 요청사항을 자율 기재	C
G. 담당자 정보	담당의사 성명		담당의사(의뢰서를 작성한 의사)의 성명을 기재	E
	담당의사 면허번호		담당의사(의뢰서를 작성한 의사)의 면허번호를 기재	E
	(진료협력센터) 담당자 성명		의뢰 관련 상담 및 2단계 요양급여 기관선정, 중계시스템에 의뢰서 등록 등을 실시한(의사 또는 진료협력센터 전담인력 등) 담당자 성명을 기재. 담당의사가 등록한 경우 기재하지 않아도 됨.	C
	(진료협력센터) 담당자 연락처		의뢰 관련 상담 및 2단계 요양급여 기관선정, 중계시스템에 의뢰서 등록 등을 실시한(의사, 진료협력센터 전담인력, 작성자 등) 담당자 연락처를 기재	E

[별지 제2호서식]

□ 요양(의료)급여회송서 레이아웃

문서공통정보
환자 등록번호
환자 성명					환자 주민등록번호
A. 기본 정보
의뢰회송번호
환자 전화번호 1		환자 전화번호 2					환자 전화번호 3
환자 주소
건강보험증번호(또는 사업장기호) (의료급여에서는 보장기관기호)				보장기관명 (의료급여일 경우에만 기재)
가입자 또는 세대주 성명						가입자 또는 세대주 주민등록(관리)번호
보험자유형구분
B. 회송기본정보
회송받을 요양기관 명칭						회송받을 요양기관 기호
회송받을 진료과
회송 기관유형		○(1) 되의뢰(의뢰했던 기관으로 회송)
		○(2) 타 기관
회송 진료형태유형		○(1) 입원치료를 위해 회송
		○(2) 외래치료를 위해 회송
회송 사유		□ (1) 약물치료 □ (2) 삽입관 관리 □ (3) 수술 후 관리 □ (4) 상처 관리 □ (5) 재활 □ (6) 호스피스 □ (7) 환자 또는 가족요청 □ (8) 연고지 □ (9) 기타
회송 사유 기타 상세
C. 환자상태 및 진료소견
상병분류기호						상병명
진료과						세부전문과목
진료형태구분		○ (1) 입원 ○ (2) 외래
진료기관		. . . ~ . . .
환자상태 및 진료소견		진료소견
		치료‧ 검사내역
		과거력 및 투약력
		기타 가족력 알러지 유무 등
주의 의약품 여부		○(1) Y ○(2) N
주의 의약품 내용
감염병 여부		○(1) Y ○(2) N
감염병 내용
회신요청 여부		○(1) Y ○(2) N
D. 진료정보
퇴원요약지		□
외래초진 기록지		□
외래경과 기록지		□
검사결과지		□
기타		□
E. 영상정보
영상정보 첨부 종류		□ (1) MRI □ (2) CT □ (3) 단순 X-Ray □ (4) 초음파 □ (5) PET □ (6) 골밀도검사 □ (7) 내시경 □ (8) 기타
영상정보 첨부 종류 기타상세
F. 예약관련정보
예약 희망 일시 1		- - , :
예약 희망 일시 2		- - , :
예약관련 요청사항
G. 담당자정보
담당의사 성명
담당의사 면허번호
(진료협력센터)담당자 성명
(진료협력센터)담당자 연락처

□ 요양(의료)급여회송서 기재형식

필수여부구분: 필수(E, Essential), 해당사항있을시필수(A, Applicable), 선택(C, Choice)
항목분류	항목명		항목설명	필수 여부
문서 공통정보	서식코드		ODR002	E
	서식버전		091	E
	요양기관기호		요양기관기호를 기재	E
	환자등록번호		요양기관에서 부여한 환자등록번호를 기재	C
	환자 성명		환자의 성명을 기재하되, 반드시 성과 이름을 붙여서 기재	E
	환자 주민등록번호		환자의 주민등록번호를 기재, “-” 생략 기재	E
A. 기본정보	의뢰회송번호		중계시스템에 요양급여 의뢰·회송서 등록 시 생성되는 고유번호 요양기관기호와 발급일자에 일련번호(임의부여)로 기재	E
			∙ 유형: 발급기관기호(8)+YYMMDD(6)+일련번호(5)
			∙ 기재형식: X(19)
	환자 전화번호1		환자(또는 보호자) 전화번호1 필수 기재, “-” 생략 기재	E
	환자 전화번호2		환자(또는 보호자) 전화번호2 기재, “-” 생략 기재	C
	환자 전화번호3		환자(또는 보호자) 전화번호3 기재, “-” 생략 기재	C
	환자 주소		환자의 주소 기재(도로명, 건물번호, 이후 상세주소 등으로 구성)	C
	건강보험증번호 (또는 사업장기호) (의료급여에서는 보장기관기호)		건강보험증 번호(11자리) 또는 사업장 기호(9자리)를 입력 (보장기관기호(7자리)를 기재)	C
	보장기관명 (의료급여일 경우에만 기재)		보장기관명 기재	C
	가입자 또는 세대주 성명		가입자 또는 세대주의 성명을 기재하되, 반드시 성과 이름을 붙여서 입력	C
	가입자 또는 세대주 주민등록(관리)번호		가입자 또는 세대주의 주민등록번호(13자리) 또는 사업장관리번호(11자리)를 기재	C
	보험자유형구분		의뢰회송 보험자구분코드 기재	E
			1: 건강보험, 2: 선택의료급여미적용자, 3: 선택의료급여적용자(의뢰-재의뢰), 4: 선택의료급여적용자(의뢰-타기관의뢰), 5: 선택의료급여적용자(회송), 6: 노숙인진료시설(의뢰-일반병원), 7: 노숙인진료시설(의뢰-상급종합병원), 8: 노숙인진료시설(회송), 9: 자동차보험
B. 회송 기본정보	회송받을 요양기관 명칭		회송받을 요양기관 명칭을 기재	E
	회송받을 요양기관 기호		회송받을 요양기관 기호를 기재	E
	회송받을 진료과		회송받을 진료과목을 기재	E
			‘요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(별표5) 진료과목별 코드’에 따라 기재
			※ 진료과목이 2개 이상에 해당되는 경우 대표진료과목을 선택하여 기재
	회송 기관유형		회송 기관유형에 해당하는 번호를 기재	E
			1: 되의뢰(의뢰했던 기관으로 회송) 2: 타 기관
	회송 진료형태유형		회송 진료형태유형에 해당하는 번호를 기재	E
			1: 입원치료를 위해 회송 2: 외래치료를 위해 회송
	회송 사유		(다중선택가능) 회송사유에 해당하는 번호를 기재	E
			1: 약물치료 2: 삽입관 관리 3: 수술 후 관리 4: 상처 관리 5: 재활 6: 호스피스 7: 환자 또는 가족요청 8: 연고지 9: 기타
	회송 사유 기타 상세		회송사유 '9: 기타'를 선택한 경우 필수기재	A
C. 환자상태 및 진료소견	상병분류기호		통계청 고시에 따라 「한국표준질병·사인분류」의 분류 기호는 마지막 단위까지 구체적으로 기재하되(6단위로 분류되어 있는 경우 6단 분류기호까지 기재) 영문자는 반드시 대문자로 기재하고, ‘·’ 또는 ‘*’ 등 특수기호는 기재 생략	E
	상병명		담당의사가 부여한 상병분류기호에 해당하는 상병명을 기재	E
	진료과		현재 진료를 받은 진료과목(병원급이상) 또는 상병명에 해당하는 진료과목(의원급)을 기재	E
			‘요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(별표5) 진료과목별 코드’에 따라 기재
	세부전문과목		진료과목 "01 내과"인 경우 의뢰받을 내과 세부전문과목 기재	A
			‘요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(별표5) 진료과목별 코드’에 따라 기재
	진료형태구분		현재 진료형태구분에 해당하는 번호를 기재	E
			1: 입원 2: 외래
	진료 기간	진료시작일	진료 시작일자를 기재	E
			진료형태구분이 '2: 외래'인 경우 외래 진료일자 기재, '1: 입원'의 경우 요양개시일자 기재
			‧ 유형 : ccyymmdd
		진료종료일	진료형태구분이 '1: 입원'의 경우 퇴원일자를 기재	C
			‧ 유형 : ccyymmdd
	환자상태 및 진료소견		진료소견(환자상태 및 진료소견, 회송사유 등)을 구체적으로 기재	E
			치료‧ 검사내역 등을 기재	C
			과거력 및 투약력을 기재
			기타 가족력 알러지 유무 등을 기재
	주의 의약품 여부		주의 의약품 여부를 기재	E
			1: 유 2: 무
	주의 의약품 내용		주의 의약품 유무에 '1: 유' 선택한 경우 해당 내용을 평문으로 필수 기재	A
	감염병 여부		감염병 여부를 기재	E
			1: 유 2: 무
	감염병 내용		감염병 유무에 '1: 유' 선택한 경우 해당 내용을 평문으로 필수 기재	A
	회신요청 여부		회송받을 요양기관으로부터 회송에 대한 회답요청 여부를 기재	E
			1: 회신요청 함 2: 회신요청 안함
D. 진료정보	퇴원요약지		퇴원요약지를 첨부하는 경우	C
	외래초진기록지 또는 외래경과기록지		외래초진기록지 또는 외래경과기록지를 첨부하는 경우	C
	검사결과지		검사결과지를 첨부하는 경우	C
	기타		기타 진료정보를 첨부하는 경우	C
E. 영상정보	영상정보 첨부 종류		영상정보를 첨부하는 경우, 영상정보 종류에 해당하는 번호 기재	C
			1: MRI 2: CT 3: 단순 X-Ray 4: 초음파 5: PET 6: 골밀도검사 7: 내시경 8: 기타
	영상정보 첨부 종류 기타 상세		영상정보 첨부 종류 ‘8. 기타’를 선택한 경우 기재	C
F. 예약 관련 정보	예약 희망 일시1		예약을 희망하는 일시 기재	C
			‧ 유형 : ccyymmddhhmm
	예약 희망 일시2		두 번째로 예약을 희망하는 일시 기재	C
			‧ 유형 : ccyymmddhhmm
	예약관련 요청사항		예약과 관련된 요청사항을 자율 기재	C
G. 담당자 정보	담당의사 성명		담당의사(회송서를 작성한 의사)의 성명을 기재	E
	담당의사 면허번호		담당의사(회송서를 작성한 의사)의 면허번호를 기재	E
	(진료협력센터) 담당자 성명		회송 관련 상담 및 1단계 요양급여 기관선정, 중계시스템 등록 등을 실시한(의사 또는 진료협력센터 전담인력 등) 담당자 성명을 기재.	C
	(진료협력센터) 담당자 연락처		회송 관련 상담 및 1단계 요양급여 기관선정, 중계시스템 등록 등을 실시한(의사 또는 진료협력센터 전담인력 등) 담당자 연락처를 기재	E

[별지 제3호서식]

진료의뢰·회송 중계시스템 이용에 관한

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

환자성명

주민등록번호

전화번호

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제6조 및 「의료급여법 시행규칙」 제3조에 따라 진료의뢰·회송을 위하여 「진료의뢰·회송 중계시스템」을 이용하는 경우 아래의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

가. 개인정보를 수집하는 자

- 진료의뢰·회송 중계시스템을 사용하여 전자적으로 의뢰·회송서를 송신하는 요양기관

나. 개인정보 수집·이용에 관한 동의

개인정보의 수집·이용 목적	진료의뢰·회송 중계시스템을 이용한 의뢰·회송 업무수행
수집하는 개인정보의 항목	성명, 주소, 전화번호, 건강보험증번호, 가입자 또는 세대주 성명
개인정보 보유 및 이용기간	보유기간 5년

※ 상기 정보는 개인을 식별할 수 있는 정보를 삭제한 상태에서 시스템 사용 통계분석 및 정책연구에 활용될 수 있습니다.

※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 중계시스템 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 「진료의뢰·회송 중계시스템」을 이용한 의뢰·회송에 「개인정보 보호법」 제15조 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

☐ 동의함       ☐ 동의하지 않음

다. 민감정보 수집·이용에 관한 동의

민감정보의 수집·이용 목적	진료의뢰·회송 중계시스템을 이용한 의뢰·회송 업무수행
수집하는 민감정보의 항목	의뢰·회송 사유, 상병명, 환자상태 및 진료소견(진료소견, 치료·검사내역, 과거력 및 투약력, 기타 가족력 알러지 유무 등), 주의사항, 진료정보*·영상정보, 예약관련정보 등 진료의뢰·회송 중계시스템에 등록된 항목
민감정보 보유 및 이용기간	보유기간 5년

※ 심평원장 공고에 따른 표준서식을 활용하거나, 첨부파일 형태로 중계시스템으로 전송된 진료정보

※ 상기 정보는 개인을 식별할 수 있는 정보를 삭제한 상태에서 시스템 사용 통계분석 및 정책연구에 활용될 수 있습니다.

※ 귀하는 위의 민김정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 중계시스템 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은「진료의뢰·회송 중계시스템」을 이용한 의뢰·회송에 「개인정보 보호법」 제23조 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 제공할 것을 동의합니다.

☐ 동의함       ☐ 동의하지 않음

라. 고유식별번호 수집·이용에 관한 동의

고유식별정보의 수집·이용목적	진료의뢰·회송 중계시스템을 이용한 의뢰·회송 업무수행
수집하는 고유식별정보의 항목	주민등록번호, 외국인등록번호, 가입자 또는 세대주 주민등록번호
고유식별정보 보유 및 이용기간	보유기간 5년

※ 상기 정보는 개인을 식별할 수 있는 정보를 삭제한 상태에서 시스템 사용 통계분석 및 정책연구에 활용될 수 있습니다.

※ 귀하는 위의 고유식별정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 중계시스템 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 「진료의뢰·회송 중계시스템」을 이용한 의뢰·회송에 「개인정보 보호법」 제24조 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 제공할 것을 동의합니다.

☐ 동의함       ☐ 동의하지 않음

마. 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제3자에게 제공하는 자		진료의뢰·회송 중계시스템을 이용하여 전자적으로 의뢰·회송서를 송신하는 요양기관
개인정보를 제공받는 제3자		진료의뢰·회송 중계시스템을 통하여 전자적으로 의뢰·회송서를 수신하는 요양기관, 보건복지부, 건강보험심사평가원
개인정보를 제공받는 제3자의 개인정보 수집·이용 목적		의뢰·회송된 환자의 진료
제3자가 제공받는 항목	개인정보	성명, 주소, 전화번호, 건강보험증번호, 가입자 또는 세대주 성명
	민감정보	의뢰·회송 사유, 상병명, 환자상태 및 진료소견(진료소견, 치료·검사내역, 과거력 및 투약력, 기타 가족력 알러지 유무 등), 주의사항, 진료정보*·영상정보, 예약관련정보 등 진료의뢰·회송 중계시스템에 등록된 항목
	고유식별정보	주민등록번호, 외국인등록번호, 가입자 또는 세대주 주민등록번호
제3자의 개인정보 보유 및 이용기간		보유기간 5년

※ 상기 정보는 개인을 식별할 수 있는 정보를 삭제한 상태에서 시스템 사용 통계분석 및 정책연구에 활용될 수 있습니다.

※ 귀하는 위의 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 중계시스템 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 「진료의뢰·회송 중계시스템」을 이용한 의뢰·회송에 「개인정보 보호법」 제17조, 제18조 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.

☐ 동의함       ☐ 동의하지 않음

바. 미성년자(만 14세 미만)의 개인정보 수집·이용·제3자 제공 등 동의여부

- 본인은 환자(성명:          )의 법정대리인으로서 「개인정보 보호법」 제22조에 의거하여 개인정보의 수집·이용·제3자 제공 등에 관하여 확인하였습니다.

법정 대리인	성명	(서명 또는 인)	전화번호
	생년월일		주소

※ 법정대리인은 법정대리인을 증명할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본) 제출 요망

상기 본인은 「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 의거하여 개인정보(민감정보, 고유식별정보 포함) 수집·이용· 제3자 제공 동의 여부에 관하여 최종적으로 확인하였습니다.

년     월     일

환자와의 관계

성         명

(서명 또는 인)